thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Echographie rapide ciblée en urgence FAST ultrasound

echographie ciblee urgence FAST ultrasound

échographie ateapide ciblée dans les polytraumatismes ou « FAST » : sonde pratiquée dans la région du foie et la loge de Morison

L’échographie est une (déjà) vieille technique qui continue à être moderne, d’une part par le perfectionnement des machines et d’autre part par leur plus grande diffusion auprès de médecins non-radiologues qui en font un usage sélectif.

C’est un sujet qui peut être énorme alors on va le limiter à un panorama de l’échographie en situation d’urgence. La sémiologie précise concernant chaque pathologie sera décrite dans les sujets concernés et certains articles dédiés.

Toute pathologie aiguë (on en restera au chapitre aigu, puisqu’ici on ne traite que de l’urgence) peut être analysée par échographie, puisque cet examen est quasi-inoffensif (je dis quasi car de temps en temps on voit ressortir des papiers émettant des doutes sur des échographies trop souvent répétées au cours de la grossesse, je n’ai toujours pas vu de conclusion à ce sujet). L’autre facteur limitant c’est que ça coûte quand même quelque chose et si cet examen est remboursé et bien multiplié par le nombre d’écho demandées, ça finit par être assez cher. Là où de toutes façons un autre examen sera réalisé pour confirmation diagnostique ou en pré-interventionnel, il est évident qu’une échographie « en plus » n’est pas dangereuse pour le patient mais l’est pour la communauté de par son coût, et aussi en augmentant la demande alors que l’offre n’est pas également répartie sur tout le territoire.

Donc toute pathologie aiguë peut être évaluée en écho, mais pour autant toute pathologie aiguë n’est pas une indication à une échographie d’urgence. Là où elle n’apportera pas de renseignement concret, où elle prendra du temps (et Dieu sait que le facteur temps est important aux urgences) et où elle risque de faire réaliser des surexamens ou de conclure hâtivement, l’échographie d’urgence est même « dangereuse ».

Indications

Il existe un certain nombre de questions (les plus courantes en urgence) auxquelles une échographie rapidement exécutée peut permettre de répondre avec une grande sensibilité et une bonne spécifité. Certaines crèvent littéralement les yeux : (même quelqu’un qui n’y connait rien en posant la sonde va voir et comprendre la situation)

  • globe vésical
  • grossesse active à partir du 2ème trimestre
  • présence d’un contenu liquidien fluide devant un syndrome de masse abdominale : les 2 1ers + ascite, kyste, hémopéritoine
  • devant une dyspnée : épanchement pleural de grand volume
  • activité cardiaque (ACR et PEA)

D’autres peuvent être recherchées très rapidement moyennant une connaissance de base :

certaines questions sont « intermédiaires », un seul critère échographique n’étant pas suffisant, ou de visualisation assez difficile, nécessitant un apprentissage précis de la sémiologie échographique :

Certaines sont même très difficiles mais restent accessibles avec un peu de chance ou dans des formes avancées (ces situations restent du ressort du spécialiste, mais selon sa disponibilité, une étude par l’urgentiste peut être faite, sous réserve d’une confirmation radiologique ou d’une autre imagerie) :

  • échographie de l’appendicite
  • échographie des sigmoïdites, de l’iléïte inflammatoire
  • échocardiographie mesures basiques
  • fracture des épiphyses : visualisation plus difficile mais conclusion indirecte par l’hématome local
  • échographie Doppler scrotal pour la torsion du cordon spermatique
  • signes d’orchite
  • déchirures ligamentaires
  • phlegmon amygdalien
  • dissection aortique repérage du double chenal
  • recherche de thrombose veineuse profonde en dessous du genou
  • vascularisation des tissus
  • ischémie d’origine artérielle
  • étiologie précise d’une masse annexielle (se base sur l’apport de la biologie pour conclure)

Contre-indications

On peut aussi dresser la liste de ce que l’échographie ne peut pas donner comme information :

  • déterminer la nature exacte d’un épanchement des séreuses : transsudat, exsudat, pus, hémorragie (même si les caillots sont des masses hypoéchogènes dans un épanchement anéchogène)
  • calcul de l’uretère lombaire car cette partie de l’uretère n’est pas visible si elle n’est pas dilatée et encore elle est très difficile à voir
  • différencier une insuffisance rénale aiguë organique ou fonctionnelle (la taille des reins et leur aspect ne renseigne éventuellement que sur une insuffisance rénale chronique)
  • fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominale, l’image de la paroi n’est pas assez fiable
  • confirmer un SCA à la 1ère heure, les zones hypokinétiques n’apparaissant qu’en cours d’infarcisation
  • typage de la dissection aortique
  • diagnostic de certitude de l’embolie pulmonaire (il est exceptionnel de visualiser le thrombus au niveau cardiaque droit)
  • se prononcer en faveur d’une péricardite bénigne du fait de l’absence d’épanchement visualisé
  • éliminer totalement une GEU qd le sac embryonnaire n’est pas vu
  • pancréatite aiguë, organe généralement très mal vu chez la plupart des sujets
  • pathologie gastrique (hors perforation) : la poche à air gastrique empêche souvent une visualisation
  • pathologie du grêle et du colon, gêne par la présence d’air, origine exacte d’une occlusion intestinale
  • conclure à la nature d’un épanchement articulaire : hémarthrose, arthrite microcristalline, septique, inflammatoire, …
  • quasi aucune étude possible en neurologie-neurochirurgie à l’exception du Doppler intra-crânien dans les polytraumatismes
  • apport nul en toxicologie
  • grandes difficultés de visualisation en cas d’obésité, perte de l’efficacité de la haute fréquence

Protocoles d’examen

FAST ultrasound et eFAST

C’est le Focus Assessment Sonography for Trauma, l’échographie des polytraumatisés, réalisable dès la prise en charge préhospitalière SAMU.

Se base sur la visualisation d’un épanchement libre anéchogène intrapéritonéal dans les 3 récessus principaux de l’abdomen :

  • loge de Morison ou espace hépato-rénal à droite : fenêtre intercostale droite, lésions hépatiques
  • espace spléno-rénal à gauche : fenêtre intercostale gauche pour les lésions de la rate
  • cul de sac de Douglas : fenêtre sus-pubienne sagittale et transversale, tout épanchement de grand volume et lésion abdominale basse
  • auxquels on ajoute la recherche d’hémothorax en latérothoracique droit et gauche
  • et la recherche d’une tamponnade en fenêtre sous-xiphoïdienne (éventuellement en parasternal gauche)

hémopéritoine dans la loge de Morison, lacération hépatique grade 3 confirmée au scanner

hémopéritoine périhépatique en échographie dans un traumatisme de l’abdomen

épanchement dans le récessus spléno-rénal, trauma chez un enfant de 10 ans

épanchement dans le cul de sac de Douglas, cas précédent

BLUE protocol

Je l’ai exposé dans le sujet sur l’échographie et pneumonies. Les cibles de recherche d’une détresse respiratoire sont :

  • Pneumothorax en haute fréquence plus précis que le seul glissement pleural en basse fréquence, à confirmer en M mode
  • Oedème interstitiel via les lignes B
  • Condensation pulmonaire de pneumopathie
  • Epanchement pleural

RUSH protocol

Protocole d’évaluation d’un choc via 5 cibles : HI MAP (Heart, Inferior vena cava, Morison, Aorta, Pulmonary) et 9 sites :

  1. parasternal grand axe
  2. apical 4 cavités
  3. veine cave inférieure
  4. poche de Morison et hémothorax D
  5. espace spléno-rénal et hémothorax G
  6. sus-pubien
  7. aorte
  8. pneumothorax D
  9. pneumothorax G

Coeur

Deux vues suffisent si le temps presse, 3 sinon : parasternal grand axe, sous-xiphoïdien (sous-costal), apical 4 acvités.

  • épanchement péricardique : collapsus du ventricule droit en cas de tamponnade. seule petite subtilité confusion difficile à faire entre épanchement péricardique et pleural gauche en parasternal grand axe, au maximum swinging heart
  • fonction ventriculaire gauche : choc cardiogénique
  • dilatation ventricule droit : ou plutôt akinésie de la paroi libre du ventricule droit avec conservation de la contraction de la pointe : embolie pulmonaire mais aussi infarctus du ventricule droit, HTAP des BPCO où l’immobilité est plus globale sur le VD
  • coeur hyperdynamique : choc hypovolémique hémorragique ou septique

Veine cave inférieure

  • < 1,5 cm et collabée complètement à l’inspiration : pression veineuse centrale faible : hypovolémie : remplissage vasculaire
  • élargie > 2,5 cm sans collapsus inspiratoire : pression veineuse centrale forte : insuffisance cardiaque droite
  • entre les 2, l’évaluation doit porter sur d’autres paramètres pour ne pas risquer un OAP par surcharge vasculaire lors du remplissage

Mesurer 2 cm après l’oreillette droite ou après la 1ère veine sus-hépatique, soit en coupe sagittale en sous-xiphoïdien 1 à 2 cm vers la droite, soit comme pour une coupe du Morison en déplaçant légèrement la sonde vers le haut, dans cette vue la VCI est sous le foie, et l’aorte abdominale encore en dessous. Utiliser le M-mode pour faire une mesure en temps normal et en inspiration brève (sniffing) et évaluer le rapport en %. Si > 50% le patient sera répondeur au remplissage, si >30% le patient nécessite probablement un remplissage.

Recherche de TVP aux Membres inférieurs

Evaluation abdominale type FAST

AAA Anévrisme de l’aorte abdominale

sus-rénal, sous-rénal, iliaques en sagittal et transverse. > 5 cm chez un patient en choc suspecter la rupture d’anévrisme ou sa fissuration, voir avec l’équipe de vasculaire et un scanner abdominal injecté

Poumons : évaluation similaire au BLUE Protocol

Remarques

Développements à venir

Certaines études écho-anatomiques ne sont pas encore devenues de la routine pourtant leur apprentissage n’est pas si difficile que ça. C’est particulièrement le cas du comportement de l’air en échographie, qui interdisait jusqu’alors la pratique de l’échographie pleuro-pulmonaire. Hors la sensibilité de l’échographie pour le pneumothorax est importante, plus que la radiographie pulmonaire. La recherche des pneumopéritoines peut être limitée par les possibilités de mouvement du patient mais peut être suspectée plus finement que sur les radiographies d’abdomen sans préparation.

pneumopéritoine dans la région hépatique, dans un traumatisme de l’abdomen en échographie

Limites

Il faut aussi prendre conscience que comme l’exercice de l’urgence est un exercice rapide, ce qui augmente considérablement le risque d’erreur, l’échographie rapide ciblée a aussi un risque d’erreurs augmenté par rapport à une échographie « radiologique » classique : manque de temps, environnement bruyant et animé, sollicitations permanentes (équipe soignante, autres spécialistes, téléphone, supervision des étudiants et internes), manque d’expérience en échographie. Un autre élément qui peut être confondant en début de pratique c’est l’inversion par rapport aux autres examens d’imagerie des opacités : en radiographie et scanner, l’air apparaît noir alors qu’il est blanc en échographie, les liquides notamment le sang sont blancs en Rx/TDM et noir en écho. Les images sont incomplètes et parfois il n’y a pas de « fond » : ultrasons hyper absorbés par calcul ou surface osseuse, bloqués par l’air. Ceci donne souvent des images de coupes partielles et la multiplicité des plans de coupe possibles n’est pas aussi intuitive que les coupes scanner.

Les possibilités de visualisation dépendent certes de l’opérateur mais de l’appareil aussi. Les échographes de dernière génération ayant des capacités particulièrement performantes, mais un coût assez monstrueux qui ne les mettent pas à portée des praticiens isolés et même des services d’urgence. Mieux vaut équiper de plusieurs appareils de moyenne gamme qui font bien leur office (voire d’entrée de gamme pour réduire les coûts si on ne fait quasiment pas d’interventionnel). Il faut disposer d’un jeu de sondes pour pouvoir traiter tous les domaines : au minimum 2 sondes 1 basse fréquence et 1 linéaire à haute fréquence pour les parties molles, l’abdomen de près, la paroi thoracique, le vasculaire, les ponctions écho-guidées. La sonde basse fréquence, classiquement on serait tenté de choisir une sonde convexe large « abdominale » ou obstétricale, mais il est difficile alors de faire du thoracique et impossible de faire du cardiaque. La sonde plane phased array d’échocardiographie permet outre cette fonction de bien se placer dans un espace intercostal mais elle n’existe que pour les machines à partir du milieu de gamme. Pour les machines plus anciennes, c’était une sonde microconvexe assez polyvalente mais à mauvaise visibilité pour les plans les plus superficiels (bien qu’on puisse voir un glissement pleural avec quand même) et écho coeur très sommaire. Le prix des sondes doit faire réfléchir aux usages qu’on peut avoir de l’écho pour ne pas acheter des sondes dont on ne sert jamais. La FAST peut être faite avec les 3 types de sondes, seule la visualisation change un peu. L’investissement dans une sonde endovaginale est plus anecdotique surtout s’il y a un service d’obstétrique proche. Mais dans le cas contraire l’échographie endovaginale apporte des renseignements notamment dans les suspicions de GEU.

L’évaluation très rapide, quasi immédiate pour des questions simples, de tous les jours, en particulier sur la présence d’un globe vésical, est déjà réalisée par les infirmiers dans les services de médecine sous forme du Bladderscan, qui même s’il ne donne pas d’image donne l’estimation d’un volume apprécié par ultrasons. Ces situations font discuter d’ailleurs l’enseignement de l’échographie aux paramédicaux américains et aux infirmiers en France. Sachant que déjà tous les médecins n’ont pas de base d’enseignement de l’échographie, il me parait compliqué de penser déjà à l’inclure dans les études d’IDE (il faudrait déjà des connaissances médicales en béton avant d’envisager quelque chose d’aussi complexe). Ceci relance éventuellement le débat des infirmiers spécialisés pour une tâche bien précise et dans ce cas, pourquoi pas, mais avec malgré tout beaucoup de réserves. L’image, ou disons les images en mouvement échographiques doivent être interprétées dans le contexte pour en sortir un diagnostic médical. Et ça déjà, en avoir un bon par tous les médecins, c’est déjà pas gagné …

Références

Echographie abdominopelvienne d’urgence, SFMU

L’échographie en médecine préhospitalière, SFMU

Ce que l’urgentiste doit savoir de l’échographie en traumatologie, SFMU

Gestion du traumatisme grave, la place réelle de l’échographie, présentation

Disponible sur iTunes, 2 iBooks depuis UltrasoundPodcast :

Introduction to Bedside Ultrasound volume 1 et volume 2 et sur Inkling reader en 1 volume (gratuit après inscription)

Emergency Ultrasound Applications Portal : Ultrasound 1 Ultrasound 2 , CALS

Bedside Ultrasound in Resuscitation and the Rapid Ultrasound in Shock Protocol

Usefulness of hand-held ultrasound devices in out-of-hospital diagnosis performed by emergency physicians

Ultrasound in abdominal trauma

Abdominal Focused Ultrasound Examination

Recognition of pneumoperitoneum using bedside ultrasound in critically ill patients presenting with acute abdominal pain

Sonographic diagnosis of intraperitoneal free air

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