Appendicite aiguë, abcès et plastron appendiculaire

Motif d’admission fréquent, 1er diagnostic pour les urgences abdominales, l’évaluation classique très clinique de l’appendicite aiguë ou de sa suspicion s’est beaucoup modifiée avec l’apport de l’imagerie. Ceci afin de permettre un diagnostic de certitude et de ne pas sanctionner toute douleur abdominale de la fosse iliaque droite (FID) par une intervention inutile. Le traitement chirurgical a également été modifié depuis quelques années avec une place de plus en plus grande de l’antibiothérapie, dans les formes compliquées notamment mais aussi dans les appendicites aigües simples. Ce diagnostic reste un diagnostic difficile et doit amener le clinicien a de la prudence et une grande modestie dans sa capacité diagnostique juste par l’examen au moyen de ses mains.

Les questions auxquelles nous allons essayer d’apporter une réponse :

• Quels sont les critères forts de suspicion d’une appendicite aiguë (celles à hospitaliser) ?
• Si ce n’est pas l’appendicite, qu’est ce que ça peut être ? (une manière de répondre aux demandes pressantes des patients/familles)
• Quels sont les moyens du diagnostic, de manière fiable et non excessive ?
• Le traitement est il toujours exclusivement chirurgical ou non ?

Diagnostic

Appendicite aiguë non compliquée

• Douleur en fosse iliaque droite (FID), au point de Mac Burney. situé aux 2/3 sur une ligne rejoignant l’épine iliaque antéro supérieure et l’ombilic. Ce point est variable suivant la localisation plus ou moins atypique de l’appendice
• précédée assez souvent mais pas toujours d’une douleur périombilicale ou épigastrique qui en moins de 48h migre en FID. Une des présentations assez frustrante pour le médecin généraliste (ou l’urgentiste vu que beaucoup de patients consulent directement en urgence), c’est un patient qui consulte une première fois pour douleur épigastrique-périombilicale avec vague nausées, évoquant plutôt une gastro-entérite par la fréquence et qui en 24h va présenter une douleur nette de la fosse iliaque droite isolée qui aux urgences évoque clairement une appendicite aiguë. C’est devenu parfois compliqué de faire comprendre qu’il n’y a pas eu d’erreur de prise en charge et qu’on ne peut pas faire réaliser une imagerie abdominale à tout le monde à J1.
• Défense ou sensibilité nette à la palpation, contracture en cas de péritonite déjà constituée. Certains ventres jeunes et musclés sont difficiles à examiner, et on peut avoir l’impression d’une contracture diffuse liée à la douleur. Les ventres pléthoriques ou des obèses sont difficiles pour la recherche de la défense, surtout si l’appendice n’est pas en position classique. Ca ne sert pas à grand chose de s’acharner à la retrouver, c’est parfois totalement impossible. C’est compliqué parfois d’examiner à partir de l’adolescence ou les jeunes adultes qui présentent des symptômes très intenses et une impression de défense extrême pour une appendicite aigüe simple. Alors que chez des patients plus âgés, la présence d’une défense « bien supportée » correspond déjà à une appendicite pré-perforation.
• Fièvre en général peu élevée, mais peut être absente, l’impression fébrile domine plus que la réelle mesure
• Nausées, vomissements, anorexie : l’intensité est variable mais en général le patient présentant une appendicite soit a une intolérance alimentaire soit se restreint. Si l’enfant ou l’adolescent réclame un BigMac, une fois que vous avez décidé de le garder, vous pouvez alors changer d’avis et probablement autoriser la sortie …
• Constipation, pseudo syndrome occlusif par ileus réflexe (se voit aussi dans les affections du diag différentiel) ou au contraire Diarrhée légère, plutôt 1 épisode de selles molles. Le transit est décrit comme inhabituel, mais n’est pas le premier motif de gêne
• Douleur à la décompression : ressentie en FID lors de la fosse iliaque gauche, signe intéressant quand il est positif mais inconstant (signe de Rovsing) : pour être efficace il faut palper lentement et profondément à gauche jusqu’à ce que les muscles se détendent et retirer rapidement ses mains pour que le « rebond » (rebound tenderness) soit vif. On peut aussi exercer une pression vers la droite depuis cette palpation profonde pour exercer réellement une pression (noter si douloureux, et attendre qu’elle se calme) puis une décompression
• Psoïtis : douleur provoquée à la flexion de la cuisse sur le bassin, il n’est pas spécifique
• signe de Lapinski et Jaworski ou signe de Meltzer : lors d’une palpation légère du point de Mac Burney, comprimant l’appendice contre le muscle psoas, on demande au patient de décoller le talon du plan du lit, jambe tendue sans fléchir le genou, ce qui est douloureux dans l’appendicite
• Douleur majorée lors des transports, perception des secousses douloureuse, à la marche
• Altération de l’état général : traduit déjà un processus avancé. Le changement du faciès ou du comportement chez l’enfant est un critère à prendre en compte même si l’examen n’est pas très flagrant.
• Les touchers pelviens … globalement à oublier. Peut être utile dans une forme trompeuse chez le sujet âgé, qui en général ne va pas être choqué par l’examen. Devenu compliqué de le réaliser chez des patients jeunes qui ne comprennent pas pourquoi on le fait alors qu’il faudra un examen d’imagerie de toutes façons. Même chez la femme, en cas de besoin de diagnostic différentiel, il y aura une échographie endovaginale si on suspecte une origine gynécologique, donc autant réduire le nombre de manoeuvres désagréables.

Il existe des scores de probabilité clinique, il existe un score pour tout de toutes façons : score d’Alvarado,sur 10, ou score MANTRELS comme moyen mnémotechnique (en anglais seulement), avec un seuil dès 5 ou 6 points. Sans le calculer c’est déjà ce qu’intuitivement beaucoup utilisent comme probabilité clinique.

• Valant 2 points :
  • douleur du quadrant inférieur droit : vaut 2 points
  • hyperleucocytose > 10 000
• Valant 1 point :
  • migration de la douleur
  • anorexie
  • nausées
  • douleur à la décompression
  • température > 37°5
  • neutrophiles > 75% (« left shift » : déplacement vers la gauche de la lignée des polynucléaires neutrophiles par formes immatures produits en abondance dans les sepsis)

Complications et présentations particulières

• Plastron appendiculaire : masse mal limitée de la FID avec état septique, des troubles du transit, évolution vers la guérison ou vers l’abcès
• Abcès appendiculaire : masse ferme et limitée de la FID, très douloureuse, évolution vers la rupture dans un organe de voisinage (vessie, colon) ou dans le péritoine
• Péritonite d’origine appendiculaire : d’emblée ou secondaire à la rupture d’un abcès, contracture, état septique important
• Appendicite rétrocaecale : diagnostic difficile, l’appendice est située derrière le colon droit
• Appendicite sur appendice ectopique : pelvienne, sous-hépatique simulant une cholécystite, méso-coeliaque sous forme d’occlusion fébrile, gauche dans un situs inversus ou malrtotation du grêle, liée à une grande mobilité du caecum
• Appendicite dans une hernie inguinale simulant une hernie étranglée
• Appendicite refroidie par un traitement antibiotique : symptômes incomplets, risque d’évolution en abcès et rupture
• Appendicite de la femme enceinte : diagnostic difficile au début de grossesse du fait des vomissements du 1er trimestre et de la fréquence des pyélonéphrites
• Forme indolente chez le sujet âgé ou occlusion, pseudo-tumeur
• Ventre chirurgical chez le nourrisson, a priori exceptionnelle avant 2 ans
• L’évolution spontanée avec disparition de la douleur mais pas du tableau infectieux n’est pas bon signe et peut témoigner d’une atteinte des terminaisons nerveuses pariétales et donc la perte de la sensation douloureuse

Etiologies

• Infection polymicrobiennne venant des germes digestifs qui se développent suite à une obstruction de la lumière appendiculaire, entrainant une hyperplasie lymphoïde, drainage inefficace, rétention de liquide infecté, distension puis gangrène et perforation
• Parasitose digestive à nématodes (vers ronds) : ascaridiose , anisakiase, schistosomiase
• Inflammation de MICI type maladie de Crohn, localisée à l’appendice, dont c’est le diagnostic différentiel avec l’iléïte
• Corps étranger avalé et bloqué dans la lumière appendiculaire
• Tumeurs bénigne et malignes caecale et appendiculaire, métastase au niveau appendiculaire
• Rares : tuberculose, endométriose appendiculaire, …

Sur le plan anatomopathologique, l’appendice peut présenter un aspect simplement enflammé (appendicite catarrhale), une infection de la paroi (appendicite suppurée) avec micro-abcès (appendicite pseudo phlegmoneuse) ou collection endoluminale (empyème appendiculaire), une ischémie pariétale (appendicite gangréneuse) ou compliquée par extension péritonéale.

Diagnostic différentiel

• adénite ou adénolymphite mésentérique
• diverticulite de Meckel, diverticulite du colon droit
• iléïte infectieuse et inflammatoire (maladie de Crohn)
• torsion d’un appendice épiploïque ou appendagite
• origine gynécologique : kyste ovarien fonctionnel ou organique symptômatique par sa taille ou sa rupture, torsion d’annexe et de kyste pédiculé de l’ovaire, salpingite et maladie inflammatoire pelvienne, grossesse extra-utérine
• lithiase urinaire enclâvée au méat urétéro-vésical, pyélonéphrite aiguë
• cancer du caecum
• douleur projetée ou irradiation de la douleur en FID dans une hernie inguinale, torsion du cordon spermatique, orchi-épididymite
• constipation et troubles fonctionnels intestinaux
• en cas de péritonite d’origine appendiculaire : péritonite par perforation d’ulcère, vésiculaire, colique, rupture de grossesse extra-utérine, fissuration d’anévrisme de l’aorte abdominale

Examens complémentaires

Biologie

Classiquement, hyperleucocytose modérée et élévation de la CRP, puisque le processus est généralement bactérien. Mais en pratique on voit quasiment tout. L’association cependant d’une normoleucocytose et d’une C Reactive Protein doit faire reconsidérer le diagnostic si le tableau clinique n’est pas typique. Je n’ai pas d’idée des valeurs de procalcitonine en aide au diagnostic dans cette pathologie. Le nombre de polynucléaires neutrophiles > 75% est aussi un critère intéressant.

Présence de leucocyturie sans nitrites à la bandelette, qui a peut être une valeur pronostique sur le risque de complications. D’autres anomalies sont possibles, en particulier la cétonurie liée au jeûn ou vomissements (isolée sans glycosurie), mais doivent elles aussi faire vérifier qu’il ne s’agit pas d’un des diagnostic différentiel (β-HCG toujours).

Abdomen Sans Préparation

N’a quasiment plus de valeur diagnostique, même pour les signes d’occlusion et le pneumopéritoine dans les appendicites compliquées. Peut rarement visualiser un stercolithe, on voit souvent un pseudo petit niveau d’ileus en FID, un encombrement stercoral du colon droit (plus fréquent dans l’appendicite que dans les affections la simulant). Même dans le diagnostic différentiel pour une colique néphrétique avec enclâvement du calcul dans le méat urétéral, la visualisation n’est pas si évidente et peut se confondre avec des phlébolithes pelviens.

Echographie

Il y aura bientôt un article dédié.

En résumé : bonne sensibilité et spécifité (décrite comme inférieure au scanner elle ne l’est sans doute pas tant que ça avec le perfectionnement des machines). Examen en priorité chez les enfants et la femme enceinte. En réalité, chez tout patient mince qui ont une bonne visibilité en échographie. Difficile à obtenir à certaines heures de garde, parfois aussi pour les suspicions plus faibles en cabinet en dehors des urgences. Toute l’ambiguité est de pouvoir faire un bon diagnostic qui se suffit à lui même dans les formes simples mais c’est là où l’appendice peut être difficile à voir, alors que dans les appendicites compliquées, l’écho ne loupe pas mais n’est plus assez précise et ces abdomens aigus rentrent plus dans le cadre des bilans par scanner. La participation de radiologues de bonne volonté au diagnostic de l’appendicite en échographie est nécessaire mais difficile tant est l’évolution vers un « tout le monde au scanner ». A contrario il parait difficile de confier l’évaluation diagnostique à l’urgentiste d’une appendicite aiguë notamment du fait du manque de temps. Le diagnostic positif se base en échographie sur la reconnaissance d’une structure borgne, douloureuse au passage de la sonde, incompressible, à forme de cocarde, restant > 6 mm après compression, éventuellement accompagnée de petits signes d’inflammation locale (infiltration de la graisse adjacente, petit épanchement péritonéal, adénopathie isolée).

Scanner

Le scanner abdominal peut être réalisé sans ou avec injection, en double voire en triple contraste (avec ingestion de produit et lavement opacifiant), à dose irradiante classique ou « low dose ». Il est à l’étude des scanners centrés sur une région précise afin de limiter l’irradiation dans le bilan de douleurs très localisées, mais ils ne sont pas à ma connaissance déjà en application. Les signes recherchés au scanner sont une augmentation du diamètre de l’appendice > 7 mm, une infiltration de la graisse péritonéale, la présence d’un stercolithe, une complication en abcès, épanchement péritonéal localisé, signes de perforation, et le diagnostic différentiel « digestif » (iléïte avec sténose, fistule).

Le débat actuel se pose entre le perfectionnement des images et donc l’utilisation de contraste iodé et la recherche de la moindre inocuité possible du fait des risques d’allergie à l’iode, d’insuffisance rénale induite et d’irradiations répétées.

IRM

Une étude a montré un diagnostic très fiable de l’IRM couplée à l’échographie pour améliorer la sensibilité de l’examen chez l’enfant et éviter le recours au scanner irradiant. Ceci n’apparait clairement pas applicable en routine devant le manque d’appareils d’IRM et du manque de disponibilité, et du temps d’examen en urgence.

Traitement

Conditionnement du patient

Classiquement on laisse le patient à jeûn dans l’hypothèse d’une intervention imminente. Pour les appendicites aigües simples, on peut souvent faire hospitaliser le patient et programmer l’intervention le lendemain, sans nécessaire antibiothérapie parentérale (sauf signes septiques importants), et autoriser l’alimentation le soir en respectant le jeûn pré-opératoire suivant l’heure attendue de l’opération. La voie veineuse est une sécurité, permet une légère réhydratation, l’administration d’anti-émétiques, d’antalgiques de première ligne (paracetamol, antispasmodiques) ou de morphiniques en cas de douleur intense (qui ne modifient pas l’examen clinique et donc la décision opératoire comme on l’a longtemps cru). L’appendicite aiguë chez les patients jeunes semble être repérée précocément et donc traitée avec peu de complications, s’orientant vers une hospitalisation courte (certains proposent même l’appendicectomie en ambulatoire). Chez la personne âgée, la fréquence des appendicites est en augmentation avec risque accru de complications et de décès (retard diagnostique ?) et donc impose une surveillance plus importante.

Appendicectomie

Le traitement chirurgical reste un traitement classique des formes simples et compliquées de l’appendicite. Le taux d’appendicectomies a été pendant très longtemps plus fort en France que dans les autres pays européens. La technique utilise la coelioscopie ou une laparotomie de petite taille en fosse iliaque droite en cas d’appendicite non compliquée. Pour les plastrons et péritonites, la voie d’abord varie selon la gravité du tableau et les habitudes du chirurgien. Chez l’enfant, la voie d’abord par mini laparotomie est parfois remplacée par une « open-coelio » mais il existe un risque plus grand de complications à réaliser une coelioscopie classique chez le jeune enfant.

Le traitement pré-opératoire pour une appendicectomie est une « réanimation » légère, l’antibioprophylaxie étant en général très courte, 24h, pour accompagner le geste chirurgical, dans une appendicite non compliquée.

Surveillance et antibiothérapie

De nombreuses études se sont penchées sur un traitement conservateur des appendicites non compliquées, à base d’antibiothérapie comme dans les sigmoïdites diverticulaires non abcédées. Leurs résultats sont loin d’être mauvais, mais elles présentent un risque de récidive plus grand. C’est un peu évident, parce qu’une récidive après une appendicectomie théoriquement ça ne peut pas arriver, sauf que le moignon enfoui s’il est laissé trop long peut se réinflammer. Donc les récidives dans les groupes avec traitement sans chirurgie présentaient des tableaux statistiquement plus évolués et sur court terme. Ainsi le gain en terme de réduction des risques opératoires et des complications post-chirurgicales est difficile à percevoir réellement. Il sera sûrement encore difficile d’expliquer cela clairement aux parents d’un enfant présentant une appendicite aiguë, tant est ancrée dans l’esprit la gravité potentielle de l’affection. C’est moche à dire, mais beaucoup de parents (et même des adultes qui ont été opérés) vivent mieux le fait d’avoir eu une appendicectomie « blanche » (qu’on ne leur avoue jamais vraiment) que de supporter le risque du traitement conservateur. Il est difficile également d’argumenter des complications tardives de l’intervention comme donnée à rentrer dans l’équation.

L’autre problème que pour l’instant je n’ai pas vu évoqué dans les études que j’ai lu sur le sujet, c’est la nature exacte de l’antibiothérapie, sa forme, sa surveillance, et le risque de séléction d’antibiorésistance. Les antibiotiques à large spectre sont déjà prescrits de manière excessive, en particulier en urgence, il me parait donc fondamental de réfléchir à cette problématique. On ne devrait pas autoriser la sortie d’une appendicite aigüe simple avec antibiotiques per os sans évaluation précise et sans concertation (physique pas par téléphone) avec le chirurgien. Ce qui est compliqué aussi, parce que antibiotiques et chirurgien, en général …

Bref c’est une solution thérapeutique qui peut sûrement être intéressante mais qui ne paraît pas applicable de manière isolée et sans suivi très précoce pour éviter les récidives compliquées. Il faut sûrement préciser quels patients sont susceptibles de pouvoir en bénéficier et quels patients sont au contraire à risque d’avoir des complications. La politique de santé concernant les bilans précis d’appendicite a vu depuis des années en France la réduction considérable du nombre d’appendicectomies « blanches » c’est à dire avec appendice normale lors de l’exploration chirurgicale. Il est sûrement difficile de les réduire encore et il ne faudrait pas passer d’une attitude extrême du « tout chirurgical » à de l’antibiothérapie systématique.

Appendicites compliquées

La péritonite d’origine appendiculaire nécessite une réanimation, un abord chirurgical choisi selon la gravité de la situation, l’appendicectomie systématique, le lavage de la cavité péritonéale avec exérèse des débris et fausses membranes, et éventuellement un drainage qui est discuté. La péritonite localisée, le plastron appendiculaire peuvent même parfois être traités par antibiothérapie initiale et appendicectomie différée, car la difficulté opératoire à la phase initiale entrainait un lot de complications non négligeables et des résections iléo-coliques injustifiées.

L’abcès appendiculaire a un traitement un peu différent : abcès de petite taille ou phlegmon, le traitement antibiotique est initialement intraveineux puis per os et une appendicectomie peut être réalisée 1 mois après.  Pour les abcès de plus grande taille, le drainage peut être percutané à la phase initiale accompagné par antibiothérapie intraveineuse et le patient peut sortir avec le cathéter en place, l’appendicectomie sera différée après la fermeture de la fistule. Pour les abcès complexes multi-cloisonnés il faut parfois une chirurgie précoce de drainage.

L’intervention chirurgicale peut elle même se retrouver compliquer par des abcès de paroi, des abcès profonds notamment du cul de sac de Douglas, des fistules du moignon appendiculaire, des péritonites nosocomiales, et plus tardivement les occlusions intestinales sur bride.

Prévention

A ma connaissance, on ne peut pas prévenir l’appendicite, ce n’est pas forcément mieux de l’avoir fait dans l’enfance pour être tranquille après puisqu’on voit des complications occlusives des dizaines d’années après l’intervention. J’ai vu dans un des textes médicaux que j’ai consulté pour cette synthèse qu’un régime riche en fibres diminuant le temps de transit entrainait une incidence plus faible. Je n’ai pas la référence précise de l’étude là dessus, honnètement je ne pense pas que ça soit réellement prouvé, mais au moins c’est sûr que ce n’est pas mauvais pour la santé. On a pas spécialement prouvé que les patients ayant une constipation faisaient plus d’appendicites aiguës à l’âge adulte et senior. Les enfants qui font une appendicite aiguë n’ont pas de morphotype particulier, pas sûr que l’augmentation de la malbouffe et de la junk food augmente l’incidence des appendicites.

Références

ECN Item 224, Appendicite aiguë, cours faculté de Strasbourg et Appendicite aiguë, cours faculté Montpellier Appendicitis , perforated appendix  , Radiopaedia Suspicion d’appendicite chez les enfants et Antibiothérapie des appendicites aiguës chez les adultes , revue Prescrire 2010 Appendicectomie, éléments décisionnels pour une indication pertinente, HAS 2012 (texte court) Le traitement antibiotique au cours des appendicites aiguës. Revue systématique de la littérature , Revue tunisienne d’infectiologie Péritonites d’origine appendiculaire, Peut on traiter une appendicite aiguë par antibiotiques et dans quelles conditions ? , Chirurgie-viscérale.org Pourquoi le scanner dans l’appendicite et ses complications ?, présentation CHU Nancy

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Un peu de case reports en accès libre via Pubmed : 51 pages rien que pour la recherche par iconographie

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Appendicectomie par mini laparotomie

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