thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Nausées et vomissements aigus de l’adulte, de l’enfant et du nourrisson

exorciste vomissement

Linda Blair dans l’Exorciste, après les vomissements …

C’était difficile de trouver une illustration appropriée : montrer quelqu’un qui vomit, c’était de mauvais goût, un acteur qui le mime, aussi … La solution se trouvait dans le cinéma. Bien.
Les vomissement sont un motif de consultation ultra-fréquent, en particulier en urgence. C’est un symptôme, même pas un syndrome. Ils ne dépendent pas tous d’une étiologie extrêmement urgente, mais peuvent se voir dans des tableaux où le pronostic vital va être affecté rapidement. C’est aussi le premier symptôme de nombre de maladies subaiguës ou chroniques qui ne vont pas pouvoir être diagnostiquées précisément aux urgences à la phase initiale et pour lesquelles il faudra savoir donner une orientation dans la prise en charge pour ne pas abandonner le patient.

En général, quand quelqu’un vomit c’est qu’il y a un problème. On a tendance à banaliser le symptôme parce qu’une écrasante majorité de vomissements aigus sont associés à des tableaux digestifs infectieux bénins. Annuler le symptôme par des anti-émétiques ne résout pas le problème. A contrario les vomissements associés aux étiologies urgentes, méritent, quand ils le peuvent, d’être soulagés par des anti-émétiques au même titre que la fièvre et la douleur. En rêgle générale on retiendra les origines digestives (dont chirurgicales), neurologiques, métaboliques, toxiques et quelques pièges médicaux. Je passe sur les définitions, la physiopathologie et sur le détail des vomissements chroniques (c’est à dire > 7 jours) en sachant qu’on peut aussi les voir aux urgences.

Sommaire

Examen et bilan

L’interrogatoire a une valeur considérable quand il peut être mené à bien, ce qui n’est pas forcément simple chez quelqu’un qui vomit … antécédents, traitements actuels, horaire, douleur associée, …

L’examen clinique a pour but de déjà repérer des signes de gravité, de déshydratation, et des signes en faveur d’une étiologie digestive chirurgicale (défense, contracture) ou d’un syndrome méningé. L’examen ORL d’un vertige est assez difficile et parfois même voué à l’échec au moment de la crise.

Les autres examens paracliniques doivent être assez simples si on a pas d’orientation claire : bilan sanguin avec ionogramme et créatinine, dextro et glycémie, NFS, ECG (même parasité, c’est pas grave, ça se refait). L’imagerie doit être orientée : radiographies plus aucun intérêt (sauf peut être un thorax dans certaines pneumopathies à présentation « digestive »), ASP si on a vraiment pas accès au scanner rapidement et qu’on veut confirmer sa suspicion d’occlusion, échographie (quand quelqu’un est bien luné pour vous la faire), et scanner abdomino-pelvien avec indication validée.

L’aspect macroscopique des vomissements est finalement peu important la plupart du temps : alimentaire ou de liquide gastrique isolé. Les vomissements noirâtres sont parfois difficile à faire préciser si le patient ne vomit pas activement lors de l’examen, par présence de sang coagulé marc de café ou fécaloïdes lors des occlusions intestinales basses, ils sont un signe de gravité. Une hématémèse de faible abondance est possible chez les patients sous anticoagulants ou lors de vomissements répétés. L’aspect bilieux donc verdâtre foncé (couleur épinard) est pathologique chez l’enfant et indique une occlusion intestinale (atrésie de l’oesophage, malrotation, …). Les parents décrivent parfois un vomissement « bilieux » parce que liquidien jaunâtre et non alimentaire mais ceci est un vomissement non spécifique.
L’analyse biologique du liquide gastrique n’est quasiment jamais faite, les bandelettes urinaires ne sont pas adaptées à l’étude du liquide gastrique.

Etiologies chez l’adulte

Causes abdominales

C’est la priorité, d’une part parce que c’est une grande partie des étiologies, donc la plus probable, mais aussi pour ne pas passer à côté d’une cause à sanction chirurgicale rapide.

Gastro-entérite aiguë infectieuse, virale épidémique (ou pas d’ailleurs) : étiologie hyper fréquente, mais se méfier quand même, les consultations abusives aux urgences pour des motifs mineurs existent, c’est évident, pour autant à partir du moment où un patient est allé consulter aux urgences (et que son état général n’est pas au beau fixe) pour ce motif, la probabilité qu’il s’agisse effectivement d’une gastro chute très rapidement.

L’intoxication ou toxi-infection alimentaire est très fréquente aussi, merci à la junk food (aux fruits de mer, viandes mal préparées, et à peu près tout ce qui paraît suspect dans le récit que fera le patient de la nourriture qu’il a ingurgité). En général, l’épisode est explosif mais se termine bien et rapidement. Mais se méfier, du terrain, et d’une absence d’évolution sur quelques heures.

Les urgences chirurgicales digestives sont le prototype de ce qu’il faut envisager parce que le patient atterrira au bloc opératoire à un moment ou un autre : occlusion intestinale de toute nature (avec des vomissements d’autant plus précoces que le siège de l’occlusion est haut situé), hernie étranglée, péritonite, appendicite, sigmoïdite, cholécystite, infarctus mésentérique, volvulus gastrique. Les urgences gynécologiques chirurgicales comprennent la grossesse extra-utérine, la rupture d’un kyste de l’ovaire, la torsion d’annexe, les maladies inflammatoires pelviennes avec les salpingites.

La lithiase biliaire médicale (colique hépatique, angiocholite) et la pancréatite aiguë sont de bonnes causes aussi de vomissements. La maladie ulcéreuse gastro-duodénale, et poussée de maladie inflammatoire chronique intestinale, moins à mon avis. Les hépatites infectieuses, médicamenteuses, alcooliques, auto-immunes donnent aussi ce genre de signes.

La lithiase urinaire avec les coliques néphrétiques donnent souvent des vomissements mais la douleur est souvent plus parlante que l’intolérance alimentaire. Les infections urinaires par contre peuvent se présenter sous cette forme.

En général, toute infection peut à partir d’un certain âge, ou en cas de difficultés à expliquer ses symptômes spontanément, se présenter sous une forme de nausées/vomissements +/- associés à un symptôme de la sphère concernée. De même que les parasitoses digestives (ascaridiose, téniasis).

Causes toxiques et médicamenteuses

Quasi tous les médicaments ont dans la liste de leurs effets secondaires des nausées et des vomissements. Ca peut être tout bêtement une explication simple qui fera gagner du temps à tout le monde, mais ça ne saurait malheureusement être la seule. Il faut réussir à récupérer les dernières thérapeutiques, sans incriminer injustement d’anciens médicaments bien tolérés.

Les AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens, sont vu leurs effets secondaires, à écarter de l’ordonnance, dans un bilan de vomissements, même ils peuvent aussi aggraver une situation dépendant d’une autre cause. Les corticoïdes aussi s’ils ont été récemment introduits.

Le surdosage et l’intoxication médicamenteuse se manifestent souvent rapidement par des nausées, certains médicaments sont très connus pour ça (digitaliques, théophylline, morphiniques et apparentés comme le tramadol, paracétamol) et les nausées/vomissements font partie de leur toxidrome.

La chimiothérapie induit fréquemment des nausées et des vomissements rebelles aux premières lignes de traitement, en particulier pour le cisplatine, cyclophosphamide, méthotrexate. L’administration en bolus augmente le risque émétisant, de même que la présence de vomissements lors de cures antérieures.

L’intoxication au monoxyde de carbone, dans sa forme mineure, donne des nausées et des vomissements. L’intoxication alcoolique les associe aussi fréquemment, le delirium tremens également.

Causes métaboliques et endocriniennes

Fourre-tout biologique à présentation clinique très floue, mais c’est souvent comme ça que ça se passe, on y trouve :

Causes neurologiques

Elles restent souvent à l’esprit comme cause de nausées/vomissements mais en pratique elles ne sont pas si représentées que ça, et heureusement d’ailleurs.

Les syndromes méningés (méningite et hémorragie méningée) sont de bons pourvoyeurs de vomissements, très faciles, en jet, tout comme l’hypertension intra-crânienne, qui sera quand même rarement diagnostiquée par ce biais. Les accidents vasculaires cérébraux ne donnent pas de nausées et de vomissements, ou alors l’atteinte ischémique/hémorragique touche les centres du vomissement dans la substance réticulée du tronc cérébral. Or ce n’est clairement pas le seul symptôme observable à ce moment là. Un patient ayant fait un AVC peut aussi vomir par complication, pathologie surajoutée.

Autres situations

La grossesse est pourvoyeuse de vomissements, difficiles à soulager mais une femme enceinte a aussi le droit d’être malade, et même gravement.

Les périodes post-opératoires sont pourvoyeuses de vomissements, généralement à la phase précoce, et on se méfiera des vomissements qui surviennent après une phase d’accalmie qui témoignent d’un risque occlusif ou septique assez important. La radiothérapie a aussi été incriminée.

Des affections circonstancielles peuvent occasionner des vomissements dans des contextes bien définis : mal des transports, coup de chaleur, accident d’irradiation.

Des situations médicales piégeantes classiques existent et doivent être évaluées, sans en faire une phobie non plus : globalement toute pathologie médicale aiguë où on admet que la symptômatologie qui devrait être première, n’est curieusement pas au premier plan : syndrome coronarien aigu (décrit comme l’IDM sans douleur chez le diabétique), glaucome aigu à angle fermé, … C’est difficile, il faut parfois se baser sur un changement d’attitude, de comportement chez le patient, en sachant que parfois certains patients ne disent pas qu’ils ont mal, parce qu’ils supportent leur douleur, mais pas les nausées associées.

Il reste enfin les vomissements psychogènes, per-prandiaux ou immédiatement après le repas. Le tableau général peut l’évoquer assez rapidement, il ne faudra pas se laisser piéger pour autant, et il faudra évaluer les conséquences déjà installées.

Etiologies chez l’enfant et le nourrisson

Les mêmes grandes causes peuvent se retrouver chez l’enfant, avec des causes digestives bénignes mais dont le retentissement sur l’hydratation est à lui seul un critère de sévérité.

Les urgences chirurgicales digestives comprennent outre l’appendicite, et l’infection du diverticule de Meckel, invagination intestinale aiguë, sténose du pylore, volvulus et anomalies de rotation du grêle, hernies, atrésie de l’oesophage. La torsion de testicule ou du cordon spermatique entraine souvent des nausées importantes.

Les méningites sont fréquentes, les autres entités neurologiques sont exceptionnelles. Comme pour l’adulte âgé, les infections de l’enfant sont vite manifestées par des envies de vomir. Parmi les causes métaboliques, la découverte d’un diabète au cours de l’acidocétose est classique.

Les causes toxiques sont tout à fait plausibles, en particulier intoxication médicamenteuse accidentelle.

Complications

La répétition des vomissements avec un contenu hyper acide et des efforts musculaires va entrainer des lésions directes de l’oesophage comme le syndrome de Mallory Weiss (déchirure de la muqueuse, pas fréquent) et le syndrome de Boeerhaave (rupture de l’oesophage, vraiment pas fréquent). A minima elle va donner une oesophagite peptique, et si le contenu gastrique passe dans le carrefour arodigestif supérieur il y a un risque important d’inhalation bronchique du contenu gastrique (syndrome de Mendelssohn). Les efforts de pression donnent aussi fréquemment de petites hémorragies sous-conjonctivales bénignes.

 La déshydratation est possibles si les vomissements sont répétés avec rapidement une hypokaliémie, facilement une hyponatrémie, et au pire une insuffisance rénale fonctionnelle.

L’autre conséquence, pas évidente à voir en urgence, mais qui peut parfois jouer des tours rapidement dans les jours qui viennent, c’est du coup la suspension des traitements habituels. Généralement sans conséquence dramatique, elle peut rajouter une certaine pénibilité supplémentaire surtout s’il n’y a pas de relai possible parentéral.

Traitement

Etiologique

Le traitement de la cause est bien évidemment fondamental, mais il est difficile de toujours bien la repérer. Soulager les nausées est en général complet dans les étiologies bénignes, et incomplet dans des affections plus préoccupantes. On ne passera pas à côté du diagnostic parce qu’on a prescrit des anti-émétiques (un peu sur l’ancien principe de la morphine et de l’examen chirurgical d’une défense).
Pour autant les anti-émétiques ne sont pas dénués d’effets secondaires.
Dans les affections chirurgicales digestives, l’aspiration par sonde gastrique fait partie du traitement, mais reste un traitement désagréable et pas forcément d’une efficacité évidente hors occlusion à opérer. Elle prévient l’inhalation, mais on a déjà vu des malades vomir autour de la sonde même bien posée …

La réhydratation est à mettre en place en cas de vomissements persistés ou de nécessité d’aspiration gastrique. Pour les infections digestives bénignes de l’enfant et de l’adulte, on privilégie la réhydratation orale chaque fois qu’elle est possible.

Il est compliqué dans le contexte d’un cancer actif, et encore plus au stade palliatif car les éléments pourvoyeurs de nausées/vomissements sont nombreux : chimiothérapie curative ou « palliative », occlusion fonctionnelle ou organique, carcinose péritonéale, syndrome de masse tumoral, complications métaboliques, dénutrition, …

Symptômatique

Une grande partie des anti-émétiques sont en fait des neuroleptiques de différentes sous-famille parmi lesquels le métoclopramide Primperan® a été longtemps hyper utilisé et voit ses indications de plus en plus réduites, en particulier par les effets secondaires extra pyramidaux et dyskinésies. Il est de ce fait une 2ème intention chez l’enfant en prévention de nausées post-opératoires et induites par les anti-mitotiques. La dose journalière maximale est de 30 mg chez l’adulte et 0,5 mg/kg chez l’enfant.

Le métopimazine Vogalène® s’emploie à 5 à 15 mg PO 3 à 4 fois/j per os (avec une forme lyophylisée à 7,5 mg qui à elle seule vous garantit de bien vomir) , suppositoire à 5 mg et forme injectable à 10 mg.

La dompéridone Motilium® a aussi été utilisé, stimulant la motricité gastrique avec une efficacité discutable à 10-80 mg/j per os. La revue Prescrire a milité récemment pour son retrait du fait du risque d’arythmie ventriculaire.

Des neuroleptiques classiques sont utilisées dans des nausées rebelles, en post-opératoire, et chimio-induits, comme le chlorpromazine Largactil® 25 mg 3 à 4 fois par jour; halopéridol Haldol® 1 à 2 mg 4 à 8 fois par jour.

Les corticoïdes sont utilisés dans les vomissements chimio-induits, sous forme de dexaméthasoneet  méthylprednisolone avant la cure et prednisone quelques jours après la cure.

L’ondansétron Zophren® est utilisé dans les vomissements induits par la chimiothérapie, 8 mg avant la cure puis 8 mg 2 à 3 fois par jour pendant quelques jours. D’autres molécules en suffixe -sétron existent aussi : granisétron Kytril®, tropisétron, dolasétron.

Les benzodiazépines sont utilisées en prévention des vomissements chimio-induits, par leur effet anxiolytique.

A l’heure actuelle, la plupart des situations avec présence de vomissements, vont faire appel à la métopimazine, et en post chimiothérapie à l’ondansétron.

Références

EC Item 345 Vomissements de l’adulte (avec le traitement)

Vomissements chroniques inexpliqués, FMC Gastro

Orientation devant des vomissements de l’enfant et du nourrisson (avec le traitement)

Vomissements de l’enfant et du nourrisson

Urgences digestives du nourrisson , SFAR

Primperan et ses génériques : actualisation de l’ANSM

Nausées et vomissements chez les patients atteints de cancer

When Sick Means Sick: Emesemantics and Vomiting in Kids , St Emlyn’s blog

Pediatric GI emergencies/ , Foamcast

Pubmed :

Contemporary imaging of the child with abdominal pain or distress

An unusual cause of vomiting in a child

Magnets, children and the bowel: A dangerous attraction?

Small bowel intussusception causing a postoperative bowel obstruction following laparoscopic low anterior resection in an adult

Poisoning following ingestion of Narcissus tazetta bulbs by schoolchildren

Severe hypernatremia by excessive bamboo salt ingestion in healthy young woman

Spontaneous perforation of the common bile duct in an adult

A 19-year-old girl with ostial coronary lesions

Ulcerative jejunitis in a child with celiac disease

Médias

Je vous rassure il n’y en a pas, à part mettre des vidéos de gens qui vomissent, je ne vois pas trop. Pas la peine d’en insérer il y en a probablement déjà trop sur YouTube.
J’aurai pu aussi inclure des chansons ou des extraits de films, tellement mauvais, qu’ils donnent la nausée, mais ce n’est pas très enrichissant intellectuellement.

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