Fracture des métatarsiens

Fractures assez courantes du pied, ces os n’étant pas d’une robustesse à toute épreuve, les chutes, la réception d’un objet lourd sur le pied et les accidents sportifs sont de bons pourvoyeurs de ce type de lésion. C’est aussi une localisation assez classique des fractures de fatigue.

Sommaire :

• Diagnostic
• Traitement général
• 1er métatarsien
• 5ème métatarsien
• Références
• Médias

Diagnostic

Les traumatismes directs ou indirects du pied peuvent les occasionner, mais certains mécanismes sont plus communs pour certaines atteintes métatarsiennes : direct violent pour une fracture du 1er métatarsien qui est plus épais et donc plus solide, indirect en mouvement d’entorse de cheville (varus) pour les fractures de la base du 5ème métatarsien.
Cliniquement on retrouve un oedème plus ou important du médio-pied ou latéralisé pour le 5ème métatarsien. Secondairement une ecchymose déclive apparaitra. L’impotence fonctionnelle est assez variable, d’une impossibilité immédiate d’appui au patient qui vient consulter en marchant sur sa fracture depuis déjà quelques jours. La douleur est généralement situé à proximité du foyer de fracture mais l’oedème peut rendre l’examen un peu « flou ».

Imagerie

Radiographies standard

Elles précisent la fracture dans la plupart des cas, en particulier pour le 5ème métatarsien et les diaphyses, plus délicate pour des atteintes des bases. Les incidences standards sont une face et un 3/4. Le profil est parfois intéressant dans les fractures déplacées ou pour repérer l’oedème sous-cutané par rapport aux métatarsiens. Certains traumatismes peu précis sont radiographiés avec des incidences de cheville aussi, intéressant dans les gros oedèmes. Il faut par contre parfois redemander des incidences sur le pied quand le traumatisme a été étiquetté « entorse de cheville » avec des incidences sur cette articulation seulement.

La radiographie fait partie des critères d’Ottawa pour les « entorses » de cheville où le siège douloureux est dans une zone à risque (base du 5ème métatarsien).

Echographie

Pas en routine dans la plupart des centres, peut être plus précise que la radiographie pour des fractures sans déplacement de visibilité difficile, en mettant en évidence la solution de continuité.

Scanner

Réservé aux fractures soit de lecture difficile, complexes, soit aux oedèmes importants et impotents à radiographie normale. La tendance actuelle à scanneriser une fracture suspectée et non vue à la radiographie initiale n’est à mon sens pas vraiment valable dans ce contexte. Il est plus simple de proposer une immobilisation et un recontrôle de la radio en consultation de chirurgie plutôt que de réaliser précocément un scanner du pied. Ce n’est plus le cas si on suspecte une autre lésion du tarse (tarse antérieur, astragale, calcanéum) qui relèvent d’une prise en charge différente.

Scintigraphie

Utile dans les fractures de fatigue non visibles sur la radiographie initiale. Pas en urgence

Traitement général

Traitement fonctionnel

Très simple, il consiste en un strapping à l’élastoplaste (ou pas) sur le pied, et un appui autorisé sous couvert de cannes anglaises, pas de nécessité de rééducation particulière si l’appui est bon les premiers jours. La prévention des phlébites n’est pas nécessaire si l’appui est bon en quelques jours.
On utilise assez fréquemment l’inesthétique chaussure de Barouk (qui n’a pas été créée pour ça) afin de ménager l’appui direct sur le foyer de fracture.

Traitement orthopédique

Immobilisation classique des lésions distales du membre inférieur en botte plâtrée ou en résine. En urgence et parce qu’il y a souvent de l’oedème on préfèrera une attelle postérieure en plâtre/résine pendant 1 à 2 semaines avec consultation de contrôle pour réévaluer la situation. Si l’immobilisation courte le temps du maximum des phénomènes douloureux suffit, le relai peut être pris vers un traitement fonctionnel. Dans les autres cas, l’immobilisation est poursuivie par botte circulaire en résine pour un total de 4 à 6 semaines. La consolidation complète est de 6 semaines.

Certains déplacements peuvent être tolérés s’il n’y a pas de retentissement majeur à la marche, notamment pour le 3ème et 4ème métatarsien.

Le gros inconvénient du traitement orthopédique est le handicap qu’il occasionne (avec immobilisation stricte de la cheville pas forcément utile) et un risque de raideur et d’algodystrophie sans garantir pour autant la consolidation. La rééducation est impérative après une telle immobilisation.

Chirurgie

Ostéosynthèse par vis, broche, plus rarement plaque vissée et relai par botte plâtrée. Indiquée pour toute fracture déplacée, notamment en angulation avec retentissement sur la stabilité du pied. Ceci concerne en particulier les atteintes des têtes, cols, et bases métacarpiennes, alors que les atteintes des diaphyses ne sont pas systématiquement opérées.

Dans tous les cas où l’appui n’est pas satisfaisant : prévention thrombo-embolique par héparine de bas poids moléculaire le temps de l’impotence fonctionnelle.

Fracture du 1er métatarsien

Elle est rare, révèle un traumatisme important et est souvent déplacée, nécessitant une ostéosynthèse.

Fractures du 5ème métatarsien

Elles sont fréquentes, mais leur prise en charge varie beaucoup en fonction du siège précis du foyer de fracture intéressant l’articulation avec la base du 4ème métatarsien ou non.

Avulsion-fracture de la base (pseudo Jones fracture) tubérosité

Elle représente 90% des fractures du 5e métatarsien, par mécanisme en inversion, flexion plantaire. La tubérosité reçoit l’insertion du long et court péronier latéral quand le péronier tertiaire s’insère plus sur la face dorsale proximale, elle ne touche pas l’articulation entre 4e et 5e métatarsien.

La fracture peut être articulaire (touchant la surface articulaire du métatarsien en face du cuboïde) ou complètement extra-articulaire. Il existe de fausses fractures, liées à une ossification 2aire (os péronier).

Le traitement fonctionnel suffit généralement pendant 4 à 6 semaines et la guérison est simple dans la grande majorité des cas.

Fracture de la base ou fracture de Jones

C’est généralement une fracture transverse mais il existe différentes descriptions. Le mécanisme est en flexion plantaire et force latérale, notamment en sport (football, basket).

Il y a un risque de défaut de consolidation important qui nécessite un avis spécialisé. Le traitement fonctionnel n’est généralement pas préféré. La botte orthopédique peut être maintenue plus longtemps, 6 à 8 semaines.

Fracture de la diaphyse proximale

A distance de l’articulation 4e-5e, le risque de défaut de consolidation est important aussi. Le mécanisme est plutôt la répétition de microtraumatismes en fracture de fatigue.

L’immobilisation orthopédique sans appui est préférable, pour 6 à 8 semaines (mais parfois beaucoup plus).

Comme pour la précédente, le traitement bien conduit peut échouer dans un nombre non négligeable de cas (20-50% suivant les séries) et donc nécessiter une ostéosynthèse.

Diagnostic différentiel

Apophyse de la base du 5ème métatarsien

os péronier

Références

Fracture de la base du 5ème métatarsien présentation pdf

Diagnosis and Management of Metatarsal Fractures

Fractures du 5ème métatarsien

Pubmed

Intramedullary screw fixation of proximal fifth metatarsal fractures in athletes

Atypical metatarsal fracture in a patient on long term bisphosphonate therapy

Ultrasound ability in early diagnosis of stress fracture of metatarsal bone

Imaging of Sports-Related Midfoot and Forefoot Injuries

Sesamoid Bone Blocking Fracture Reduction in Traumatic Injury of First Metatarsal

Médias

Chirurgie d’un retard de consolidation : fracture de Jones

un peu hors sujet : ostéotomie du 3ème métatarsien