Fractures de fatigue

reprise chirurgicale pour ostéosynthèse de fracture de fatigue de métatarsien

Appelées aussi fractures de stress, maladie de Pauzat. Elles correspondent à une contrainte inhabituelle exercée sur un os sain. Elles se distinguent donc des fractures pathologiques (tumeur osseuse, nécrose ischémique, …).
L’appellation «fracture» est un peu exagérée mais l’évolution vers une fracture authentique est toujours possible tant que la contrainte mécanique s’applique ou se répète.

Le processus physiopathologique fait intervenir une activation osseuse exagérée, avec résorption ostéoclastique (destruction organisée de l’os par cellules spécifiques), puis création d’un nouvel os endostal et périostal. Durant la phase ostéoclastique, l’os est fragile et si l’activité physique se poursuit, il fissure puis se fracture. La réparation se fait alors selon un processus exubérant.

Diagnostic

Le tableau clinique stéréotypé est un début plutôt subaigu que brutal. Le sportif ressent une gêne pendant l’effort, au départ diffuse puis localisée à la zone osseuse concernée. L’intensité des douleurs est crescendo et devient permanente, entravant les activités. Le repos calme ces douleurs mais pas toujours.
Il faut rechercher une activité inhabituelle (la première description des fractures de fatigue s’est faite chez les recrues du service militaire lors de marches prolongées), chez des sportifs (de haut niveau), avec effort sans échauffement préalable, un chaussage inadapté, un changement de surface de course.

La palpation de la zone source de fracture de fatigue est parfois douloureuse, de manière inflammatoire. A noter que ce n’est pas une réelle inflammation. Biologiquement il n’y a pas de syndrome inflammatoire (ni de marqueur particulier spécifique).

Imagerie

Radiographies

La radiographie osseuse est souvent normale jusqu’à 3 semaines puis apparait une fracture extrêmement fine (fracture «en cheveu»).

fracture de fatigue de métatarsien avec début de cal de consolidation

fracture de fatigue du tibia

fracture de fatigue du radius

Echographie

Peut montrer sur les os longs, une interruption de la diaphyse (correspondant à la fracture) sans décalage et au moment de la consolidation, la présence d’un cal osseux. Des signes plus fins sur les épiphyses avec des appareils hauts de gamme peuvent montrer un épaississement des parties molles en regard de la fracture, un hypersignal au Doppler correspondant à l’hypervascularisation locale. Les images semblent plus précoces qu’aux radiographies.

fracture du 5ème métatarsien avec cal

Scanner

Le scanner ne montre le trait de fracture ou une ossification périostée qu’à partir de 10 jours.

fracture de fatigue du col du fémur

Scintigraphie

La scintigraphie utilisant les biphosphonates marqués au Technetium 99, montre une hyperfixation au foyer de fracture mais l’examen bien que sensible est peu spécifique. Pour le rendre plus efficace, on peut le coupler au scanner.

fracture de fatigue du calcanéum

IRM

L’IRM est positive dès 24h mais elle n’est à demander qu’en cas de doute. La consultation pour un syndrome évocateur de fracture de fatigue se faisant exceptionnellement en urgence (hormis une fracture authentique sur fracture de fatigue).

fracture de fatigue du tibia

fracture de fatigue du col fémoral

Traitement

Le traitement est différent selon la survenue de la fracture vraie :
Au stade avant cette fracture, c’est le repos strict, et la mise en décharge concernant le membre inférieur pendant 45 à 60 jours (anticoagulation préventive par HBPM pour éviter le risque de phlébite).
Après la fracture complète, non déplacée le traitement est orthopedique par immobilisation plâtrée. Les complications sont possible avec pseudarthrose quand les signes de fracture persistent à 5 mois.
En cas de fracture déplacée, le traitement est chirurgical.
La prévention repose sur le repérage de facteurs de risque chez le sportif.

Les zones très souvent atteintes : (atteinte prédominante aux membres inférieurs)

• tibia : la plus fréquente, au tiers moyen de la diaphyse, chez un sujet jeune. Le diagnostic différentiel peut se poser avec une périostite (aponévrosite du tibial postérieur) mais celle ci est récidivante.
• calcanéum : peut ressembler à une tendinite du tendon d’Achille, la scintigraphie fixe très tardivement.
• fémur : fracture du col fémoral intracapsulaire, risque de nécrose secondaire, atteinte bilatérale possible
• métatarsiens : classique, cal exubérant radiographique, atteintes multiples possibles
• naviculaire (scaphoïde tarsien) : pied extérieur du coureur à pied, risque de pseudarthrose élevé, nécessite souvent un traitement chirurgical
• bassin : au niveau des branches ilio et ischio-pubiennes
• rachis : au niveau de l’isthme vertébral lombaire (gymnastique, équitation), risque de spondylolisthésis. atteinte du sacrum possible aussi
• poignet : carpe : apophyse unciforme de l’os crochu (hamatum), scaphoïde
• diaphyses des os de l’avant bras
• clavicule : si port de charges lourdes

Références

Stress fractures , Radiopaedia

Les fractures de fatigue en 2011 , présentation

Stress fractures , search results in News and perspective , Medscape

Stress fracture : diagnosis, treatment and prevention , AAFP

Pubmed : images search results

Ultrasound ability in early diagnosis of stress fracture of metatarsal bone

Bilateral stress fracture of the tibia diagnosed by ultrasound. A case report

Diagnosis and serial sonography of a proximal fifth metatarsal stress fracture