Fracture du col du fémur

fracture du col du fémur type 1 de Garden, déplacement en valgus de la tête fémorale

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur comprennent les fractures du col (cervicales), les fractures du massif trochantérien (pertrochantériennes et parcellaires) et les variétés de fractures sur matériel d’ostéosynthèse et prothèses.

Les fractures du col fémoral sont intra-capsulaires, le trait de fracture siège à l’intérieur de l’articulation coxo-fémorale, ce sont donc des fractures articulaires, même si la surface articulaire de la tête fémorale ou de l’acetabulum ne sont pas atteintes. Le trait de fracture peut être basicervical, transcervical ou sous-capital.

Sommaire

• Diagnostic
• Classification
• Complications
• Traitement
• Références
• Médias

Diagnostic

Clinique

La cause des fractures du col est habituellement un traumatisme de type chute (pas forcément d’un lieu élevé, classique «chute de sa hauteur»). Elle concerne très fréquemment un sujet âgé, mais elle peut toucher les personnes de tous âge. Les fractures pathologiques surviennent sur un os affaibli (ostéoporose primitive ou cortisonique, ostéomalacie), ou tumoral (tumeur osseuse primitive, rarement métastase).

L’aspect classique d’un «col du fémur» est une impotence totale du membre inférieur après une chute (pas forcément d’un lieu élevé, de «sa» hauteur), avec déformation en raccourcissement et rotation externe. Mais cet aspect ne correspond en fait qu’aux fractures complètes déplacées. Les fractures partielles ou engrenées ne sont pas rares et le patient peut continuer à marcher avec une boiterie ou une douleur ressentie seulement à l’appui (pli inguinal ou diffusée).

L’état général doit être évalué, surtout chez une personne âgée, quand la chute date de quelques heures avec risque d’hypothermie et de rhabdomyolyse post-traumatique. Les chutes non mécaniques ou douteuses doivent être évaluées à la recherche d’une syncope cardiaque sur trouble du rythme ou bloc de conduction de haut degré, d’une hypotension, d’une convulsion, de causes iatrogènes (psychotropes) …

Le col du fémur est enfin un siège assez fréquent de fracture de fatigue chez le sportif ou le militaire.

Imagerie

La radiographie est l’examen de base pour le diagnostic. Lors de fractures déplacées, inutile de multiplier les incidences, la radio de base, parfois encore sur le matelas coquille de transport pour éviter les mobilisations intempestives, est suffisante. Les fractures engrenées sont parfois difficiles à voir et il faut un cliché de face du bassin et des incidences sur la hanche suspecte.

Certaines fractures sont parfois impossibles à voir lors de la chute, ce n’est parfois qu’à 10 jours qu’on voit apparaître un trait de fracture, ou qu’on comprend que le fémur était déjà abîmé, quand la fracture se fait en deux temps. Ce qui est complexe car vu l’impotence engendrée et qu’il s’agit généralement d’une personne âgée, les conséquences sont souvent lourdes. La solution chez un malade qui arrive à remarcher même s’il a mal, serait de contrôler systématiquement la radiographie lors de la première semaine. Pousser plus loin les explorations dépend des possibilités de réalisation de l’imagerie : scanner qui est plus précis que la radio (à condition qu’il n’y ait pas d’artefacts dus à une prothèse controlatérale) et IRM (mais avec les contre-indications habituelles de cette imagerie). L’échographie peut être utile si elle visualise un épanchement articulaire, elle visualise des traits de fracture mais plutôt épiphyso-diaphysaires que réellement au niveau du col. Si elle n’apporte pas grand chose, elle a le mérite d’être simple, inoffensive et répétable si besoin.

Différentiel

• fracture pertrochantérienne : la prise en charge est assez similaire avec ostéosynthèse par DHS
• fracture du cotyle, des branches ischio ou ilio-pubiennes, de l’aile iliaque
• hématome profond musculaire
• « contusion » de la hanche, qui reste un diagnostic d’élimination et doit faire envisager des explorations complémentaires chez un patient qui boîte toujours au-delà de quelques jours, et plus précocement si l’appui est impossible

Classification

classification de Garden des fractures du col du fémur

La plus utilisée est la classification de Garden même si elle n’interprète le déplacement que sur le plan frontal.

1. Fracture incomplète, de la corticale supérieure sans atteinte théorique de l’inférieure. La tête se déplace en valgus, en se redressant. C’est le prototype de la fracture engrenée stable.
2. Fracture complète transcervicale avec maintien de l’alignement des travées osseuses. Cette fracture peut se déplacer secondairement. Radiologiquement le trait n’est bien souvent pas visible sur une première radiographie. C’est soit le contrôle radio, soit une échographie de hanche à la recherche d’une hémarthrose, au maximum une IRM qui montrera le trait de fracture. Le scanner parait une solution intermédiaire intéressante mais il peut aussi être pris en défaut.
3. Déplacement en varus, mais la corticale inférieure du col est encore accrochée à celle de la tête et la fracture est instable.
4. Détachement complet de la tête, sans conservation de contact osseux.

Les types 3 et 4 se rencontrent d’emblée ou sont parfois l’évolution de types fractures de type 1 et 2 non prises en charge. L’évolution naturelle d’une fracture du col est une pseudarthrose ou une nécrose de la tête fémorale. Celle-ci n’est pas prédictible, pas automatique pour les fractures déplacées, elle reste possible pour des fractures stables (dépend de l’atteinte des rameaux de l’artère circonflexe postérieure).

On utilise aussi la classification de Pauwells en 3 types selon l’angle formé entre l’horizontale et le trait de fracture = plus l’angle est grand, plus le trait est vertical et plus la fracture est instable.

Ces classifications n’objectivent pas l’atteinte de la corticale postérieure ni l’éventuelle rotation de la tête fémorale.

Type 1

fracture sous-capitale gauche

Type 2

fracture non déplacée du col fémoral gauche, le traitement sera fait par un DHS

Type 3

fracture Garden 3 du col fémoral droit

Type 4

fracture Garden 4 du col fémoral gauche

Diagnostic difficile

Elles correspondent à des fractures incomplètes, proches du type 1 de Garden.

fracture du col du fémur, radio de bassin normale

scanner, asymétrie mais pas d’image franche de fracture du col fémoral droit

fracture du col fémoral droit en IRM

Complications

Complications communes quelque soit le traitement, principalement liées au décubitus prolongé

• thromboses veineuses profondes et embolie pulmonaire
• escarres et ulcères cutanés dus à la pression
• infections : pulmonaires, urinaires, …
• rétention urinaire, occlusion intestinale, hémorragies digestives …
• amyotrophie
• anémie, y compris les difficultés de la gestion de reprise des anticoagulants
• décompensation d’une affection chronique (insuffisance cardiaque, BPCO, insuffisance rénale, …)
• difficultés à la reprise de la marche, chutes répétitives
• complications liées aux mécanismes à l’origine de la chute quand celle-ci n’est pas uniquement mécanique

Des fractures traitées : sepsis sur prothèse ou sur hématome, descellement de prothèse, fractures périprothétiques, luxation de prothèse fémorale.

Des fractures non traitées : nécrose avasculaire de la tête fémorale et résorption osseuse importante avec boiterie séquellaire, pseudarthrose ..

fracture du col fémoral gauche non diagnostiquée, scanner tardif

Traitement

Orthopédique

Il n’est quasiment plus utilisé. Il a consisté historiquement en un décubitus avec traction continue, à une époque où la prévention des TVP n’existait pas. Les solutions d’immobilisation rigide, réalisant un bassin plâtré avec prolongation sur le membre inférieur atteint portées pendant de longs mois étaient compliquées à tenir également. On ne les utilise plus chez l’adulte, mais elles ont conservé quelques indications chez l’enfant. Il n’existe pas d’attelle souple pour réaliser un traitement fonctionnel de ces fractures (comme on dispose d’une attelle de Zimmer en extension pour les atteintes traumatiques du genou). On prescrit donc une décharge partielle à l’aide de cannes anglaises dans le cas de certaines fractures stables, avec surveillance radiographique rapprochée.

Chirurgical

C’est donc devenu quasiment le seul traitement de ces fractures, quel que soit l’âge. L’intervention n’est pas réalisée en urgence et souvent de nombreux problèmes anesthésiques se dressent avant l’opération devant une population souvent très âgée, polypathologique et polymédiquée, en particulier sous anticoagulants. La morbi-mortalité reste élevée mais il n’y a de toutes façons pas le choix. L’utilisation non plus de vis d’ostéosynthèse, mais de prothèse fémorale cimentée dans la diaphyse fémorale, et d’une cupule vissée dans le cotyle, a révolutionné la prise en charge, permettant la reprise précoce de l’appui et donc d’éviter les complications de décubitus. L’abord chirurgical reste assez large bien que des abords mini-invasifs se soient développés récemment, mais plutôt en chirurgie programmée de coxarthrose.

Indications

Le traitement des types 1 et 2 peut être assez varié. On peut ne pas opérer et laisser l’articulation libre en «traitement fonctionnel» avec béquilles et surveillance radio hebdomadaire ou prévenir un déplacement secondaire par ostéosynthèse par vis.

Les types 3 et 4 justifient une ostéosynthèse. Auparavant le membre aura été placé en traction (par broche de Kirchner) pour réduire la fracture. A partir de 65 ans on envisage surtout un remplacement de l’articulation par prothèse de hanche, avant cet âge, on réalisera plus facilement une ostéosynthèse pour préserver le capital osseux.

Les fractures de fatigue ont plus facilement un traitement conservateur mais un avis orthopédique doit être pris. Les fractures déplacées sont traitées chirurgicalement.

Chez l’enfant elles sont rares mais graves parce qu’elles compromettent l’avenir de l’articulation de la hanche. Non déplacées elles sont traitées orthopédiquement par plâtre, pendant plusieurs mois, avec interdiction d’appui même après la levée du plâtre tant que le trait de fracture est visible. Déplacées, elles sont ostéosynthésées par vissage percutané.

Références

Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, D. Sarraglia, éditions Sauramps médical

Les fractures du col à la belle époque , Comment nous fabriquons une prothèse de hanche , Maitrise orthopédique

Femoral neck fracture , Garden classification , Radiopaedia

Proximal femur fracture , AO Surgery Foundation

Femoral neck fracture, femoral neck fracture imaging, femoral neck stress fracture, Medscape

Médias

Remplacement prothétique dans une fracture du col du fémur

Ostéosynthèse par vis

Ostéosynthèse de 1941 !

fracture du col fémoral Garden 1