Kyste ovarien : hémorragie, rupture et compression

volumineux kyste ovarien donnant un syndrome de masse abdominale : vue opératoire par laparotomie

Les kystes de l’ovaire sont extrêmement fréquents, à tel point qu’ils appartiennent maintenant plus aux variations de la physiologie qu’à une réelle pathologie dans plus des 3/4 des cas. Néanmoins, le changement de l’évolution naturelle des kystes dits fonctionnels peut conduire à des présentations vues en urgence comme l’hémorragie et la rupture. Les kystes organiques ont souvent une évolution lente et parfois un diagnostic tardif devant une masse abdomino-pelvienne, découverte de manière fortuite ou à l’occasion d’une compression locale.

Ces kystes de l’ovaire sont donc de deux natures très différentes, fonctionnels bénins ou organiques, qui eux, peuvent être bénins ou malins.

Je ne vais pas faire une synthèse sur la prise en charge des kystes ovariens, qu’il s’agisse de comment bilanter un kyste dont la nature bénigne n’est pas certaine ni comment prévenir la récidive des kystes fonctionnels. Je ne parlerai pas non plus dans ce chapitre de l’autre complication des kystes ovariens qu’est la torsion de kyste de l’ovaire, j’en parlerai dans un chapitre commun avec les torsions des annexes.

Diagnostic

Clinique

L’interrogatoire est surtout utile dans le bilan des kystes non compliqués vus en consultation. Dans le contexte urgent d’une douleur abdomino-pelvienne, il est assez réduit, se basant sur le caractère aigu, inhabituel, la possibilité ou non d’une grossesse, la présence de signes infectieux (fièvre, leucorrhées), de métrorragies, tout ceci pour le diagnostic différentiel. Il y a souvent un élément déclencheur dans la rupture de kyste comme une activité physique, sportive ou sexuelle. Je ne ferai pas de blagues sur les 3 à la fois, c’est un site sérieux ici messieurs-dames.
La douleur est abdomino-pelvienne, brutale et spontanément résolutive en quelques jours. Elle n’est pas intense au point d’être syncopale (tout au plus un malaise vagal donc transitoire lors de la rupture) et ne doit pas s’accompagner de retentissement hémodynamique. Il peut y avoir une petite défense, si l’évacuation du contenu du kyste se fait dans le péritoine. Ce n’est généralement pas une grosse défense. Les touchers pelviens peuvent être douloureux pour la même raison.

Les kystes non rompus à croissance lente et de très grande taille vont engendrer des signes de compression de voisinage : pollakiurie, ténesme, épreintes, dyschésie, colique néphrétique par urétérohydronéphrose, oedèmes des membres inférieurs par compression de la veine cave inférieure. C’est donc souvent un diagnostic fortuit dans le bilan de ces complications, ou un diagnostic devant une masse persistante abdomino-pelvienne. Il est parfois fait de manière totalement fortuite, lors d’un bilan de troubles digestifs, urinaires, de dysménorrhée, d’infécondité.
La palpation montre que la masse n’est pas solidaire de l’utérus, c’est difficile en palpation sus-pubienne, plus perceptible au toucher vaginal. Elle n’est généralement pas douloureuse
D’autres signes peuvent accompagner les tumeurs de l’ovaire : ascite, hépatomégalie, épanchement pleural. Ces signes ne sont perceptibles cliniquement que dans les formes très évoluées, souvent ils sont vus échographiquement avant d’avoir une traduction clinique.
Les complications des kystes sont plus fréquentes au cours de la grossesse. En fin de grossesse, un gros kyste enclavé dans le cul de sac de Douglas peut faire obstacle praevia à la descente de la tête foetale, et peut être à lui seul une indication de césarienne.

Les examens biologiques utiles au diagnostic sont la numération formule sanguine, la CRP et la β-HCG urinaire et/ou plasmatique pour le diagnostic différentiel. Les marqueurs tumoraux ne sont pas à envisager en urgence (CA 125 devant un kyste ovarien de la femme ménopausée). Une β-HCG positive dans un tableau douloureux doit faire éliminer la GEU le plus vite possible.

Étiologies

kyste fonctionnel folliculaire ou kyste hémorragique du corps jaune : hyperfréquent, c’est ce type de kyste qui entraine la quasi totalité des ruptures et hémorragies intrakystiques
kyste organique tumeur bénigne : cystadénome séreux, mucineux, endométriome, kyste dermoïde, fibrome, thécome, syndrome de Demon-Meigs (avec épanchement pleural)
kyste organique tumeur maligne et cancer de l’ovaire : cystadénocarcinome séreux et mucineux, cancer à cellules claires, tératome, choriocarcinome, séminome, tumeur à cellules de Sertoli et de Leydig, syndrome de Krukenberg (métastase ovarienne sur tumeur digestive ou du sein) : ne représente que 5% des kystes organiques avant ménopause, 15% après

Différentiel

La liste est un peu longue, puisqu’elle comprend le diagnostic différentiel d’une douleur abdomino-pelvienne localisée à la fosse iliaque droite, la fosse iliaque gauche, sus-pubienne, ou d’une masse abdomino-pelvienne.

appendicite et abcès appendiculaire
iléïte infectieuse ou inflammatoire (Crohn, …), adénite mésentérique
sigmoïdite, colite infectieuse, inflammatoire, ischémique, diverticulite du colon droit
hernie étranglée et occlusions intestinales
colique néphrétique avec calcul bas situé, infection urinaire
grossesse intra-utérine, grossesse extra-utérine
fausse couche spontanée
torsion d’annexe
hydrosalpinx, abcès tubaire, salpingite
nécrobiose, torsion de fibromyome utérin
douleur liée à l’ovulation par distension du follicule ou petit saignement (Mittelschmerz, en allemand : douleurs du milieu)
ascite
hémopéritoine
fissuration d’anévrisme de l’aorte abdominale
globe vésical
adhérences péritonéales avec cloisonnement
hématome profond, du muscle psoas
tumeur caecale, sigmoïdienne ou abdominale

Statistiquement les douleurs d’origine gynécologique dans un tableau de fosse iliaque droite douloureuse, ne représentent que 15% des étiologies (avec la moitié de rupture de kyste), quand l’appendicite représente plutôt 30% (et 30% de douleurs non spécifiques ne vont pas retrouver d’étiologie particulière). Ces statistiques sont bien évidemment à prendre avec du recul.

Explorations

La radiographie de l’abdomen sans préparation peut retrouver des calcifications en cas de kyste dermoïde, mais ce n’est pas ça qui fait le diagnostic. Cet examen est de toutes façons de moins en moins réalisé devant un abdomen aigu au profit de l’échographie et du scanner.

Échographie

gros kyste fonctionnel non compliqué en échographie endovaginale

kyste hémorragique en échographie abdominale

kyste du corps jaune par échographie endovaginale, épanchement dans le Douglas (non visible sur cette coupe)

Les gros kystes fonctionnels sont généralement homogènes anéchogènes à parois fines. En présentation aiguë, on voit une absence de kyste puisque la rupture a déjà eu lieu ou la persistance du kyste à contenu légèrement hétérogène en cas d’hémorragie intra-kystique.

Plus souvent on voit un épanchement dans le cul de sac de Douglas, correspondant à un hémopéritoine modéré, parfois seulement visible par échographie endovaginale. Un épanchement liquidien intrapéritonéal suffisamment conséquent pour être visualisé dans les récessus spléno-rénal et de la poche de Morison doit faire remettre en question le diagnostic (hémopéritoine massif, ascite) et orientera de toutes façons vers un bilan plus poussé et une prise en charge chirurgicale. De même l’épanchement sanguin d’une rupture de kyste ovarien n’entraine pas de choc hémorragique.

échographie abdominale : hémopéritoine en coupe pelvienne horizontale et sagittale, rupture de kyste hémorragique

cas précédent : épanchement liquidien de faible abondance dans la poche de Morison, l’exploration chirurgicale confirmera qu’il s’agissait bien d’une rupture de kyste hémorragique ovarien

Arguments pour une étiologie cancéreuse :

signes évocateurs de malignité de la tumeur :
- taille > 6cm
- composante solide
- parois épaisses
- contours irréguliers
- contenu hétérogène
- végétations exo- et endo-kystiques
- cloisons intra-kystiques
- néovascularisation
anomalies annexielles
adénopathies iliaques
ascite
métastases hépatiques

échographie endovaginale : kystes multiloculés à parois fines, correspondant à un cystadénofibrome

échographie endovaginale : kyste dermoïde

échographie endovaginale : endométriome, kyste hypoéchogène et absence de flux Doppler

échographie : masse avec contenu kystique et solide, présence d’une vascularisation au Doppler : tumeur à cellules de Sertoli-Leydig

Scanner

Examen auquel on préfère normalement l’échographie, surtout si le résultat de la β-HCG n’est pas connu, mais qu’il est parfois plus facile d’obtenir en urgence. Dans un tableau aigu où le doute avec une GEU existe, il est préférable de réaliser une échographie rapide en salle de déchocage qui, si elle retrouve un hémopéritoine conséquent, amènera à prendre une décision opératoire d’exploration.

Fait partie du bilan des kyste volumineux non rompus symptomatiques pour déterminer leur organicité. Permet de visualiser le contenu du kyste avec les différentes densités liquidiennes ou solides, particulièrement lors des kystes dermoïdes, qui contiennent des poils, des cheveux, de la graisse, parfois une organisation en os et dents. Peut être fait avec injection de produit de contraste pour rechercher le rehaussement de la paroi du kyste.
Visualise les épanchements pleuraux, l’ascite, les métastases hépatiques, viscérales et les nodules de carcinose péritonéale ainsi que les adénopathies tumorales.

scanner abdominal : kyste dermoïde avec calcification centrale (dent)

scanner abdominale coupe sagittale : tératome

scanner abdominal à l’étage rénal : énorme kyste ovarien à contenu liquidien avec hydronéphrose droite

scanner en coupe frontal : épanchement pleural gauche, ascite et carcinose péritonéale sur cystadénocarcinome de l’ovaire

Traitement

Abstention thérapeutique

Un kyste d’aspect bénin chez une femme jeune avec absence de critère de malignité en échographie ne nécessite pas de thérapeutique spécifique. La symptomatologie va régresser spontanément, on suit juste l’évolution à 3 mois par une nouvelle échographie. La disparition confirme la nature fonctionnelle. En cas de persistance, il faudra envisager une coelioscopie diagnostique.

Il n’existe pas de traitement médicamenteux local ou général permettant de modifier réellement l’évolution d’un kyste ovarien quelle qu’en soit sa nature. Les douleurs sont traitées avec des antalgiques de palier 1 ou 2 ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Chirurgie

Généralement par coelioscopie pour les ruptures avec épanchement à explorer et pour les kystes de taille modérée en première intention, par laparotomie pour les kystes très volumineux. Les indications comportent les kystes de très grande taille ou avec compression locale, ou les kystes présentant des critères de malignité en échographie, persistant à 3 mois et chez la femme ménopausée. Elle réalise une ovariectomie en emportant le kyste sans le rompre avec examen anatomopathologique extemporané, conversion en laparotomie et traitement spécifique si la nature cancéreuse est avérée.

La ponction échoguidée est proposée dans certaines situations, elle permet de faire une cytologie du liquide kystique et dosages spécifiques (CA 125, estradiol).

Pendant la grossesse, l’abstention interventionnelle est recommandée jusqu’à 16 semaines d’aménorrhée et l’exploration chirurgicale en cas de persistance des symptômes après ce terme, si le tableau n’évoque pas une torsion.