thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Rupture de grossesse extra-utérine

grossesse extra uterine tubaire

grossesse extra-utérine à droite en coelioscopie

La grossesse extra-utérine (GEU) est une grossesse pathologique par nidation ectopique de l’oeuf ailleurs que dans la cavité utérine. Celle-ci n’est que peu voire pas symptômatique au tout début jusqu’à ce que cette grossesse menace de se rompre. L’accident de la rupture qui peut se produire très précocément, a un risque hémorragique majeur engageant rapidement le pronostic vital.

Sommaire

La GEU ne représente que 1 à 3 % des conceptions mais reste la 1ère cause de mortalité au premier trimestre de grossesse dans les pays industrialisés. L’adage voulant que toute femme en âge de procréer présentant des métrorragies ou des douleurs pelviennes est suspecte de GEU jusqu’à preuve du contraire. Ca fait réaliser beaucoup de β-HCG dans les services d’urgence, voire d’échographie mais globalement personne n’a envie de passer à côté de ce diagnostic. L’objectif du repérage des grossesses ectopiques est de prévenir les ruptures par une intervention précoce.

La localisation possible des GEU :

  • trompe (96% des GEU sont tubaires : ampullaire, isthmique, interstitielle, fimbriale)
  • ovaire et ligament tubo-ovarien
  • utérus (cornuale, cervico-isthmique)
  • abdominale péritonéale

L’évolution spontanée se fait généralement vers une augmentation de taille de la GEU avec un syndrome fissuraire puis la rupture dans une évolution relativement courte. L’involution spontanées ou l’avortement tubo-abdominal est possible.

Diagnostic

Positif

C’est la présence d’un ou plusieurs des signes suivants, chez une femme en période d’activité génitale, qu’elle se pense enceinte ou qu’elle soit persuadée du contraire, même (voire surtout) sous méthode contraceptive :

Anomalies des règles, retardées ou anormales

Métrorragies (saignement en dehors des règles) minimes, spontanées, répétées, brunâtres parfois rouges

Douleur abdomino-pelvienne, à irradiation parfois postérieure voire ascendante (scapulaire) unilatérale et évoluant par poussées.

Etat de choc hémorragique.

Certains antécédents favorisent la survenue de GEU :

  • antécédents de grossesse ectopique
  • salpingite
  • infections sexuellement transmissible (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Gonocoque)
  • chirurgie pour stérilité
  • malformation utérine
  • endométriose
  • FIV fécondation in vitro avec association possible bien que rare d’une GEU et d’une GIU
  • stérilet, pilule microprogestative, pilule du lendemain
  • tabagisme
  • exposition in utero au Distilbène

L’examen clinique dépend de l’âge de la grossesse et de la survenue d’une rupture ou non :

  • douleur de la fosse iliaque, sus-pubienne et défense, quasiment jamais de contracture même en cas d’hémopéritoine abondant, parfois réduit à simple un ballonnement abdominal par ileus réflexe
  • signes rectaux ou vésicaux
  • douleur latéralisée au toucher vaginal
  • utérus douloureux à la mobilisation et plus petit que ne le voudrait le terme
  • masse latéro-utérine douloureuse
  • pâleur, asthénie, malaise et syncope, signes d’intolérance hémodynamique (tachycardie, hypotension, marbrures, temps de recoloration cutanée allongé, malaises « vagaux » répétés pour un rien dès les changements de position)

Différentiel

Autres causes de douleur abdominale basse : appendicite, maladie de Crohn, adénolymphite mésentérique, occlusion intestinale, lithiase urinaire enclâvée, infection urinaire

Autres causes de douleur d’origine gynécologique : salpingite et maladie inflammatoire pelvienne, volumineux kyste ovarien (et ses complications : nécrobiose, torsion, rupture), torsion d’annexe

Autre contexte obstétrical en début de grossesse : fausse couche, avortement

Autres causes de choc hémorragique : traumatique

Explorations

Biologie

Le diagnostic biologique évalue l’hémoglobine capillaire puis la NFS, le β-HCG urinaire si faisable rapidement (mais peut être pris en défaut) mais surtout sanguin quantitatif (mais qui nécessite au moins 1 h). Il est positif dès 7 à 10 jours après la fécondation, et a une cinétique perturbée dans la GEU. Dans une grossesse normale il est multiplié par 2 toutes les 48 heures. Un β-HCG > 1500 UI/l avec vacuité utérine en écho affirme le diagnostic de GEU. Mais en cas d’absence de symptômes, le contrôle à 48 h est souhaitable avant décision thérapeutique. Dans une GEU « classique » il est souvent très élevé > 5000 voire 10 000 ce qui en fait un signe de gravité.

Un bilan « standard » et préopératoire est réalisé avec groupe, rhésus et recherche d’agglutinines irrégulières.

Echographie

Par voie abdominale surtout sur un tableau de choc hémorragique et par voie endovaginale chaque fois que possible (recherche de signes positifs et négatifs) :

  • hémopéritoine au cul-de-sac de Douglas (dans la poche de Morison et le récessus spléno-rénal s’il est vraiment très abondant) ou hématome localisé, hématosalpinx sous apparence anéchogène d’épanchement libre, encore plus rarement un hématocèle rétro-utérin (isolé ou associé à un épanchement libre intrapéritonéal)
  • masse tumorale de l’annexe, en structure arrondie en « bagel » hyperéchogène aux stades précoces, et
  • vacuité utérine (utérus vide d’aspect normal en écho avec endomètre plus échogène) ou pseudo-sac gestationnel

Ce dernier point est plus complexe de principe un utérus vide et une preuve biologique de grossesse fait que celle-ci se déroule donc en extra-utérin. Mais fréquemment on observe une image hypo ou anéchogène, pseudo kystique dans l’utérus comme un sac gestationnel et qui est donc un pseudo sac. Il faut signaler aussi la possibilité de grossesses hétérotopiques, avec une GIU et une GEU en même temps. La présence d’une grossesse intra-utérine en écho ne pouvant éliminer une GEU associée.

épanchement dans le cul de sac de Douglas dans une GEU échographie endovaginale

hémopéritoine majeur dans le cul de sac de Douglas et au-dessus de la vessie dans une rupture de GEU, échographie sus-pubienne

sentinel clot : caillot adjacent à un épanchement libre dans l’abdomen dans une rupture de GEU

épanchement sanguin avec caillots en échographie endovaginale

ring of fire sign, par hypervascularisation autour d’une GEU

GEU tubaire, activité cardiaque détectée

utérus vide en échographie endovaginale dans une GEU ovarienne avancée

sac gestationnel à droite dans une GEU ovarienne avancée, cas précédent

GEU, avortement fimbrial

grossesse interstitielle rompue avec épanchement intra-abdominal

« GEU » dans une cicatrice de césarienne

L’hématocèle rétro-utérine est une présentation devenue rare, correspondant à une rupture qui s’est produit à bas bruit avec des douleurs depuis quelques jours ou semaines et qui augmentent. Il peut y avoir des métrorragies, des petits signes de compression pelvienne (ténesme, épreinte, pesanteur, dysurie, dyspareunie), des signes d’intolérance digestive, un fébricule, un subictère, et une asthénie.
Le toucher vaginal retrouve un utérus refoulé en avant par une masse bombant dans le cul de sac de Douglas, le toucher rectal perçoit une masse antérieure sensible.
Le β-hCG plasmatique peut être positif.
En échographie, il existe une masse hétérogène dans le cul-de-sac de Douglas, parfois latéralisée.
La culdocentèse représentait la ponction au niveau du cul de sac

Autres

Pas vraiment de place pour les autres explorations, le scanner des bilans d’abdomen aigu notamment par hémorragie abdominale n’est pas souvent fait, on lui préfère une échographie rapide et le passage au bloc directement en cas d’hémopéritoine en écho.

présentation rare de rupture de GEU sous forme d’occlusion intestinale subaiguë

hémopéritoine massif sur rupture de GEU au scanner

hémopéritoine massif sur rupture de GEU au scanner

scanner GEU

épanchement abdominal en 2 tonalités avec sentinel clot, rupture de GEU

IRM pour GEU

Traitement

Tant que le doute n’est pas levé, l’exploration et la surveillance doivent se poursuivre si l’état de la patiente n’est pas inquiétant.
En cas de choc hémorragique il faut assurer la réanimation par remplissage vasculaire +/- transfusion, confirmation diagnostique minimale (échographie en urgence) et transfert au bloc de gynécologie-obstétrique ou de chirurgie générale le plus rapidement possible.

Abstention thérapeutique

Indications limitées réservées aux GEU asymptômatiques chez des patientes stables, avec β-hCG initial < 1000 UI/l, sans aspect échographie d’hémopéritoine ni de sac ovulaire. Surveillance médicale rapprochée avec dosages itératifs de β-hCG, numération formule sanguine pour l’hématocrite, et répétition des échographies.

Médicamenteux

Les GEU non compliquées peuvent être traitées médicalement par injection de méthotrexate en intramusculaire, indication posée par le gynécologue. Les schémas en dose unique sont mieux tolérés que par doses multiples.
Le méthotrexate in situ par échoguidage a été proposé mais les résultats ne permettent pas de conclure à une supériorité.

Le score de Fernandez guide les indications du méthotrexate (score < 13) :

  • β HCG< 5000 UI/L et diagnostic certain
  • hémodynamique stable, GEU paucisymptomatique
  • hématosalpinx< 3-4 cm
  • pas ou très peu d’hémopéritoine (épanchement)
  • surveillance rapproché possible, compliance

Tableau 2 – Score de H. Fernandez

1

2

3

Terme Jours aménorrhée

> 49

42-49

≤ 42

bhCG plasmatiques mUI/ml

≤ 1 000

1 000-5 000

> 5 000

Progestéronémie ng/ml

≤5

5-10

> 10

Douleur

Absente

Provoquée

Spontanée

Hématosalpinx en cm

≤1

1-3

>3

Hémopéritoine en ml

0

1-100

> 100

Il faut également faire une prévention de l’allo-immunisation rhésus.

Chirurgical

Par coelioscopie qui a l’intérêt d’être diagnostique aussi.

Par laparotomie d’emblée dans les formes avec choc. Conservateur avec salpingotomie chaque fois que possible (et surveillance de la décroissance du β-HCG jusqu’à négativation), mais parfois radical avec salpingectomie (surtout en cas de récidive).

Références

ECN Item 18 Grossesse extra-utérine

Prise en charge de la grossesse extra-utérine 2003 , GEU traitement médical et chirurgical 2010 , Prévention de l’allo-immunisation Rhésus–D foeto-maternelle , CNGOF

Ectopic pregnancy , Radiopaedia

Ectopic pregnancy , Ultrasoundcases

Ectopic & Left FAST , EDEblog

Abnormal development ectopic implantation , UNSW embryology

Early pregnancy , Ultrasound images

Endomyometrial Thickness Measurement for Interstitial Ectopic Pregnancy , Ultrasoundpodcast

Pubmed pour ectopic pregnancy rupture et recherche par images

Médias

ATTENTION LES VIDEOS SONT UN PEU GORE SURTOUT LES LAPAROTOMIES ET LA DERNIERE VIDEO AVEC LE FOETUS EXTRAIT DE LA GEU

échographie pour la GEU

FAST ultrasound pour choc hémorragique sur GEU

Autre exemple d’échographie pour la GEU y compris étude par sonde haute fréquence
[https://www.youtube.com/watch?v=7rblHlePQlg]

coelioscopie pour GEU

hématosalpinx, rupture de GEU

hémopéritoine sur rupture de GEU

mini-laparotomie pour hémopéritoine sur GEU

laparotomie pour GEU abdominale

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