Laparotomie et damage control surgery

laparotomie élargie en urgence pour abdomen traumatique, damage control surgery

La laparotomie est le terme général pour l’ouverture chirurgicale de la paroi abdominale. Elle a de très nombreuses indications en pathologie chronique, bien qu’on tende dans ces conditions à favoriser des ouvertures plus petites par coelioscopie (et qu’une voie d’avenir utiliserait l’accès par les cavités naturelles par endoscopie oesophago-gastrique, vaginale, rectale).
Le Damage control surgery est une technique de sauvetage de lésion abdominale avec choc hémorragique.

Le Wikipedia français attribue la première laparotomie de l’histoire à McDowell, un chirurgien anglais qui retira en 1809 une tumeur ovarienne de 10 kg. Réalisée a priori sans anesthésie générale classique ni asepsie stricte, mais avec une toilette péritonéale à l’eau chaude et évacuation de tous les caillots, cette opération est sûrement une des premières laparotomies modernes qui a réussi sans péritonite secondaire, mais probablement pas la première ouverture chirurgicale de l’abdomen.

Urgence chirurgicale

La principale raison de faire une laparotomie large, c’est d’avoir un jour suffisant sur les viscères abdominaux.
Dans la plupart des chirurgies urgentes, on essaie d’utiliser les incisions les plus limitées voire d’employer la coelioscopie. On utilise des incisions, par exemple latérales sous costales droites dans les pathologies aigües de la vésicule biliaire (cholécystite), une incision très réduite dans la fosse iliaque droite pour l’appendicite aigüe. L’incision de la césarienne (incision de Pfannenstiel) est horizontale au dessus du pubis. L’accès au rein se fait rarement par une laparotomie de la région des lombes (lombotomie) mais plus généralement par coelioscopie.
Les indications principales de laparotomie médiane réellement urgente sont la péritonite, l’occlusion intestinale par volvulus, les ruptures ou fissurations d’anévrisme de l’aorte abdominale, la rupture de grossesse extra-utérine et toute situation où la visibilité sera gênée en coelioscopie, par exemple du fait d’un hémopéritoine massif. Dans les cas des péritonites il s’agit plutôt des péritonites septiques par perforation de l’intestin grêle ou du colon (sur processus infectieux comme la sigmoïdite ou ischémique comme la colite ischémique), spontanée ou par corps étranger, que chimique par perforation d’ulcère gastrique. L’occlusion intestinale répond à de nombreux mécanismes et toutes ne sont pas forcément à opérer, mais les occlusions par étranglement herniaire ou strangulation d’une partie de l’intestin et de son pédicule vasculaire risquent d’aboutir à des nécroses et des perforations et sont donc à opérer très rapidement.
Les indications différées sont nombreuses en chirurgie digestive ou gynécologique (exérèse de kyste ovarien), mais on privilégie la coelioscopie chaque fois que possible.
Au maximum c’est une incision l’appendice xiphoïde du sternum jusqu’au dessus du pubis en cas de suspicion de lésions étendues et de nécessité de soins dans toute la cavité abdominale : toilette péritonéale complète dans la péritonite aigüe, bilan des lésions ischémiques voire nécrotiques comme dans l’infarctus mésentérique, ou nécessité de réduire une occlusion comme dans le volvulus de l’intestin (forme d’occlusion par torsion de l’intestin sur lui même pouvant se dilater et prendre des proportions considérables).
Il faut garder à l’esprit que l’intervention seule ne peut sauver un malade dans un état critique et qu’il faut une phase de réanimation  préalable dans les péritonites et les occlusions par strangulation.

Traumatologie

On y a recours facilement, notamment en cas contusions sévères de l’abdomen ou de plaies de l’abdomen par arme blanche ou par armes à feu. Pour les traumatismes violents, elle fait partie de ce qu’on appelle le « damage control » qui vise à amener le blessé au bloc opératoire le plus rapidement possible (exception faite d’une éventuelle thoracotomie de sauvetage réalisée en salle de déchocage) pour opérer de suite, faire l’hémostase puisque ce sont souvent des lésions très hémorragiques puis « régulariser » les lésions de façon sommaire, ceci en parallèle avec la réanimation médicale associée. C’est l’exemple même des ruptures de rates.
Les lésions des organes creux ne peuvent pas toujours être fermées de façon « étanche » par suture ou anastomose, et des dérivations type colostomie sont souvent utilisées. Un syndrome compartimental abdominal complique souvent cette chirurgie urgente. A ce stade la fermeture de la paroi abdominale n’est pas toujours possible et on a recours à des artifices de fermeture comme le « Bogota bag » (on coud sur les parois de l’abdomen une sorte de tente en plastique qui protègera les viscères) ou des prothèses à l’image des dispositifs utilisés pour les hernies pariétales, ou encore des systèmes à pression négatif type VAC.
Dans tous les cas il est souvent nécessaire (et surtout si l’on veut refermer de façon définitive la paroi abdominale) de laisser en place des drains pour évacuer du sang, des exsudats, du pus, etc posés à distance de la cicatrice.
Il y a alors une autre phase de réanimation du traumatisé pour lutter contre le choc hémorragique, l’hypothermie et l’acidose, puis souvent une réévaluation chirurgicale pour gestes complémentaires et fermeture définitive.
Il existe toujours dans ce type de blessure et de chirurgie le risque d’un syndrome compartimental abdominal.

Références

Lejars, encore et toujours !

Laparotomie, voies d’abord en gynécologie-obstétrique

Un exposé des techniques en Damage control laparotomy (anglais)

Un exemple de Damage control dans une plaie de l’abdomen proche de la hanche gauche avec choc hémorragique (les sous-titres font état de 3 l de sang dans l’abdomen) malgré l’abondance de l’hémorragie, le patient s’en sortira !
Ca a l’air de se passer au Vietnam mais du coup on manque les explications