Hémopéritoine
ponction lavage du péritoine dans un hémopéritoine traumatique
L’hémopéritoine n’est pas une maladie mais plutôt un syndrome même s’il reste principalement associé aux causes traumatiques et à la rupture de grossesse extra-utérine. C’est la présence de sang dans l’espace péritonéal normalement virtuel, indépendamment de sa quantité. Son évaluation à l’heure actuelle se fait essentiellement en urgence par échographie abdominale.
Sommaire
Diagnostic
Positif
Douleur abdominale localisée à la source du saignement ou diffuse
Signes d’irritation péritonéale : défense et contracture
Syndrome occlusif mécanique ou iléus fonctionnel accompagnant, syndrome compartimental abdominal.
Instabilité hémodynamique et déglobulisation, choc hémorragique, arrêt cardiaque.
Différentiel
Ascite , Pneumopéritoine , Hématome rétro-péritonéal
Étiologies
- Traumatisme de l’abdomen pénétrant ou contusion plus souvent avec lacération splénique, hépatique, intestinale
- Rupture de grossesse extra-utérine
- Rupture de kyste hémorragique ovarien, rupture utérine, saignement sur endométriose
- Rupture spontanée de la rate : splénomégalie infectieuse ou tumorale
- Rupture spontanée hépatique sur carcinome hépato-cellulaire
- Pancréatite aiguë hémorragique
- Tumeur ou lésion vasculaire péritonéale : carcinose péritonéale, rupture de malformation vasculaire (varices intra-abdominales chez le cirrhotique)
- Rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale (la rupture se fait dans 20% des cas en intra-péritonéal)
- Hémopéritoine spontané chez un patient avec troubles de la crase sanguine ou sous anticoagulants
- Hémopéritoine spontané idiopathique
Explorations
Ponction-lavage du péritoine
Examen qui ne se pratique quasiment plus, l’échographie FAST dans les polytraumatismes l’a complètement supplanté, et dans les cas stables, le scanner remplace l’évaluation invasive de la ponction. De plus elle n’était pas facile à réaliser ni surtout à interpréter, elle-même pouvant être un peu traumatique et donc donner un faux positif, ou de faux négatifs en cas d’hémopéritoine de faible volume ou localisé. La technique initiale est une ponction d’ascite puis instillation de sérum physiologique réchauffé, récupéré après quelques minutes, considéré comme test positif si l’aspect macroscopique est hémorragique ou si la numération des éléments figurés du sang atteint un certain seuil.
Échographie
C’est le 1er examen d’évaluation, quasiment en même temps que l’examen clinique dans l’évaluation des polytraumatisés, parfois dès le stade préhospitalier, le plus souvent en salle de déchocage. Elle recherche un épanchement d’apparence anéchogène (parfois hétérogène avec quelques échos en cas de présence de caillots) dans les différents récessus péritonéaux : loge de Morison à droite, récessus spléno-rénal à gauche, cul-de-sac de Douglas, et épanchement antérieur et supérieur à la vessie dans les grands volumes.
Hématome hépatique et hémopéritoine de faible abondance dans la poche de Morison
Épanchement assez abondant au bord inférieur du foie lors d’une rupture de kyste du corps jaune ovarien
Lésion splénique traumatique, hémopéritoine massif dans le cul de sac de Douglas
Épanchement peu visible dans le récessus spléno-rénal, lésion traumatique du tronc coeliaque
Hémopéritoine sur rupture splénique
Hémopéritoine entourant le pancréas dans une rupture pancréatique
Parfois l’épanchement est de très faible abondance et visible seulement par échographie endovaginale lors d’hémopéritoines d’origine gynécologique.
Épanchement intrapéritonéal avec débris échogènes dans le cul de sac de Douglas par échographie endovaginale, utérus libre, grossesse extra-utérine
Scanner
Il fait le bilan complet, avec injection de produit de contraste, des lésions traumatiques parenchymateuses sources de l’hémopéritoine dans les traumatismes de l’abdomen. Il nécessite un patient stable hémodynamiquement.
Lacération hépatique avec hémopéritoine, coup de couteau
Hémopéritoine par rupture spontanée de la rate chez un patient jeune
Hématome mésentérique et zone hyperdense de saignement actif, hémopéritoine stade précoce
Traitement
Abstention thérapeutique avec surveillance armée et contrôle par imagerie (échographie et scanner) lors d’épanchements de faible abondance chez un patient stable hémodynamiquement et sans lésion majeure d’organe plein. Plus classiquement on a recours à une chirurgie par coelioscopie exploratrice et/ou thérapeutique et une laparotomie suivant l’étendue de l’hémopéritoine et son retentissement, la source du saignement, tout ceci associé à des mesures d’hémostase locale et parfois une exérèse (hépatectomie limitée, splénectomie, oophorectomie …).
Références
Apport de l’imagerie en pathologie traumatique abdominale , SFAR
Haemoperitoneum , Radiopaedia
Liver Trauma Imaging , Blunt Abdominal Trauma , Penetrating Abdominal Trauma , Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) , Diagnostic Peritoneal Lavage , Abdominal Vascular Injuries , Ovarian Cyst Rupture , Ectopic Pregnancy Imaging , Ectopic Pregnancy , Ultrasonographic Imaging in the Diagnosis of EctopicPregnancy , Medscape
Is there free fluid above the diaphragm , Hennepin ultrasound
Médias
échographie lacération hépatique
traumatisme de l’abdomen
rupture de GEU
endométriose
laparotomie en urgence pour rupture de rate traumatique
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 