Coelioscopie
coelioscopie pour cholécystectomie : insertion du trocart ombilical pour l’optique
La coelioscopie, laparoscopie ou coeliochirurgie parce qu’il ne s’agit plus seulement à l’heure actuelle de voir mais bien de traiter des lésions par un abord chirurgical moins invasif que la classique laparotomie, est une technique chirurgicale mise au point dans les années 40 à 50 et véritablement instaurée au plan thérapeutique en 87 avec la première ablation de vésicule biliaire.
Le préfixe coelio- vient du grec koilos qui signifie creux, scopie étant regarder, il s’agit de regarder en creux, dans une cavité donc. Confusion possible avec l’endoscopie, la technique médicale de visualisation des lésions à l’intérieur des cavités naturelles, et dont la coelioscopie dérive d’une certaine façon. Le terme choisi aurait pu être exoscopie par opposition à cette dernière, mais après tout il fallait bien choisir un mot.
Historiquement, le fait d’insérer un endoscope fin à travers une paroi du corps s’est fait au niveau abdominal et surtout pelvien et dans un but purement diagnostique. Il dérivait de l’utilisation d’endoscope à travers une cavité naturelle (1ère endoscopie vaginale en 1806). C’est la gynécologie qui a étendu ainsi son champ d’action grâce à un moyen moins traumatisant que l’abord chirurgical classique.
Dans les années 1940, on commence à tester ce principe d’endoscopie à travers la paroi abdominale en créant le pneumopéritoine qui donne de l’espace pour visualiser les structures abdomino-pelviennes et on reliera avec le développement de la télévision et de la video, le fibroscope à un écran.
En 1955, c’est la première biopsie ovarienne, en 1976, la première ablation de kyste ovarien, en 1987, la première ablation de la vésicule biliaire par ce moyen.
La technique devient alors courante à but diagnostic quand l’orientation clinique hésite sachant qu’on peut dans le même temps opératoire intervenir. Avant cela on réalisait encore beaucoup de laparotomies exploratrices devant un abdomen aigu sans étiologie précise.
Progressivement et avec le développement et la miniaturisation des instruments, la scopie est devenue chirurgie à part entière puisque si on était capable de visualiser, on pouvait bien introduire une pince ou deux et réaliser quelques gestes. On fait maintenant souvent le diagnostic et le traitement dans le même temps opératoire, et il y a peu de situations où on convertit une coelioscopie en laparotomie pour traiter.
Indications
Elles semblent ne pas connaître particulièrement de limites, l’abdomen et le pelvis ne sont plus les seules régions qui sont accessibles à une optique chirurgicale.
En gynécologie, hormis l’extraction de tumeurs et kystes de l’appareil génital extrèmement volumineuses, on peut réaliser la plupart de la chirurgie par coelioscopie. Elle permet aussi des traitements moins invasifs comme l’injection locale (par exemple de methotrexate dans l’ovaire en cas de grossesse extra-utérine décelée précocément et non rompue), ou des prélèvements dans un but de procréation médicalement assistée.
En chirurgie d’urgence, c’est logiquement qu’on réalise une coelioscopie de préférence.
En chirurgie digestive, c’est la première technique chirurgicale envisagée en chirurgie rêglée, et une voie séduisante pour la chirurgie d’urgence «pas trop urgente».
L’appendicectomie pour appendicite aiguë, la cholécystectomie sont réalisées en majorité par cette méthode (l’ablation de vésicule ne se faisant jamais à chaud, mais après au moins 48h d’antibiothérapie qui traite la cholécystite). Certaines occlusions intestinales peuvent être bilantées et traitées par ce biais.
Les hernies peuvent être abordées par coelioscopie mais quand elles sont de taille modeste et hors situation d’étranglement herniaire. Même les traumatismes de l’abdomen, si le patient n’est pas instable, peuvent être explorés par coelioscopie, y compris les plaies par arme blanche.
En traumatologie la coelioscopie trouve de plus en plus d’indications sur les lésions focales et chez les patients stables. Même sur une rupture de rate, elle est possible.
Dans le contexte de l’urgence ce sont les principales indications retrouvables, mais en chirurgie programmée, la coelioscopie peut être utilisée en intra-articulaire (arthroscopie du genou, de l’épaule). Les arthroscopies sont exceptionnellement utilisées en urgence différée (rupture de ménisque en anse de sceau luxée et bloquant l’articulation), et la plupart du temps ont nécessité un bilan d’imagerie poussé qui les fait sortir du contexte de l’urgence.
Des abords mini-invasifs utilisant des optiques sont utilisées pour la chirurgie du canal carpien, ils pourraient être appliqués à l’ostéosynthèse de certaines fractures de petite taille.
La chirurgie thoracique peut utiliser la thoracoscopie pour fixer certaines lésions (symphyse pleurale après pneumothorax) mais rarement pour traiter à chaud.
L’urologie a également beaucoup bénéficié de cette technique.
Technique
L’anesthésie est générale sous intubation trachéale et n’est pas modifée par rapport à un geste classique, il faut le même relâchement musculaire, c’est donc une sédation profonde et une curarisation.
La condition nécessaire pour visualiser quelque chose en coelioscopie, c’est d’avoir de l’espace, cet espace va être créé au moyen d’un pneumopéritoine artificiellement mis en place. On injecte du gaz carbonique à travers la paroi abdominale via une aiguille dite aiguille de Veress, jusqu’au péritoine, ce qui va décoller le feuillet pariétal du feuillet viscéral.
Une fois le ventre gonflé d’air, on peut réaliser plusieurs petites incisions d‘1/2 à 1 cm au bistouri sur la paroi de l’abdomen, la première à l’ombilic pour introduire l’optique et d’autres dans les différents quadrants pour les pinces, situées à distance de la zone à traiter. Par exemple pour l’appendice, les incisions sont situées sur un arc de cercle qui évite la fosse iliaque droite et dont le cercle est le point de Mac Burney.
On ne va pas décrire tous les gestes chirurgicaux possibles, mais il existe différents instruments qui permettent de couper comme des ciseaux, de disséquer et coaguler en même temps, de saisir, d’agrafer. On peut passer des aiguilles de suture et des fils pour ligaturer. Quasiment tous les gestes de chirurgie classique sont possibles avec en outre l’évacuation d’un segment prélevé (appendice, vésicule biliaire, ovaire, …) dans un sac refermé en intra-abdominal avant extraction par l’orifice d’incision.
Le geste interne étant terminé, les instruments sont retirés, puis les trocarts, le pneumopéritoine est alors exsufflé et les incisions sont fermés par un ou deux points de suture. Si nécessaire un ou plusieurs drains auront été laissés en place indépendamment des ces incisions.
Avantages vs Inconvénients
L’immense avantage c’est de ne réaliser que de petites incisions, ce qui est moins inesthétique mais surtout occasionne beaucoup moins de douleurs qu’une laparotomie. Résultat, s’il y a moins de douleurs, il y a récupération plus rapide, donc moins de complications post-opératoires et notamment phlébites puisqu’on peut autoriser un lever plus précoce.
Le risque infectieux est diminué puisque les incisions sont plus petites et le contenu digestif n’est pas mis en contact avec l’air du bloc opératoire.
Les viscères étant moins manipulés, il y a moins de risques de formation de brides à l’avenir, et moins d’occlusions post-opératoires, mais ceci est un peu biaisé aussi par le fait que les lésions traitées sont plus localisées.
La nécessité d’être formé à la technique n’est plus un problème puisqu’elle fait partie de l’enseignement normal de tout chirurgien.
L’inconvénient, c’est qu’on ne peut pas avoir accès à tout l’abdomen d’un coup, on ne traite qu’un quadrant à la fois. Dans l’absolu il serait possible de réaliser plusieurs incisions et de déplacer les instruments en orientant l’optique différemment, mais dans la pratique cela risque d’être fastidieux et de passer à côté de certaines lésions. Le principe de la coelioscopie étant à l’opposé de celui de la laparotomie de damage control, il faut savoir en poser les limites.
Le seul risque iatrogène spécifique est la blessure des viscères ou de vaisseaux lors de l’insertion du trocart qui portera l’optique.C’est pourquoi elle n’est pas recommandée chez le jeune enfant, chez qui on préfèrera une «open-coelio» avec une incision de mini-laparotomie pour l’insertion de l’optique.
En cas de saignement actif, la visualisation peut être gênée, même si le pneumopéritoine créant une pression intra-abdominale positive peut temporairement comprimer des vaisseaux de calibre modeste. Ceci est d’ailleurs un piège car à l’exsufflation, le saignement pourrait reprendre de plus belle.
La présence du pneumopéritoine modifie quelque peu la ventilation et l’hémodynamique chez le patient pendant l’intervention, elle peut sembler ne pas être adaptée à tous les terrains, mais les grandes insuffisances d’organes sont de toutes façons des contre-indications à l’anesthésie et la chirurgie en général.
La peur d’une embolie gazeuse semble peu fondée même si le risque théorique existe. Dans des chirurgies de l’estomac ou proches du diaphragme, on peut craindre un pneumothorax.
Des cas exceptionnels d’intolérance à l’insufflation de gaz carbonique ont été décrits, plus souvent le gaz qui fuse sous les coupoles diaphragmatiques peut laisser des douleurs en post-opératoire irradiant vers les épaules.
Comparativement à la chirurgie classique, pour la même indication, la coelioscopie a un rapport bénéfices-risques écrasant sur la laparotomie.
Avenir
La coeliochirurgie a révolutionné la chirurgie notamment du tronc, mais on envisage déjà son remplacement en chirurgie viscérale notamment par une endochirurgie qui serait encore moins traumatisante. L’accès par le rectum, le vagin, et l’estomac au cours d’une fibroscopie gastrique ont déjà permis de réaliser des exérèses de façon virtuose.
A l’heure actuelle, l’endochirurgie n’est pas encore envisagée pour les traitements d’urgence.
Références
http://www.docteur-benchimol.com/coelioscopie.html
http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/coelioscopie.html
Pratique de la réanimation et de la chirurgie d’urgence, Prise en charge d’un opéré de chirurgie digestive, J. L. Pourriat, C. Martin, éditons Arnette
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