Thoracoscopie et pleuroscopie

thoracoscopie pour pleurésie métastatique : épanchement à gauche de l’image et nodules pleuraux en haut, relief blanc des côtes

Mis à jour le 25/04/14

L’article est volontairement sommaire parce que c’est une technique spécialisée, pratiquée par des chirurgiens thoraciques (thoracoscopie diagnostique et thérapeutique) et quelques pneumologues (pleuroscopie diagnostique) et qui même quand elle est réalisée, se fait souvent en urgence différée (même si elle grapille de plus en plus d’indications par rapport à la chirurgie classique). C’est plutôt l’occasion de remettre à neuf un vieil article, trop simpliste, en lui offrant enfin une petite illustration, des vidéos et des cas avec images via Pubmed central. Sur un site qui s’appelle thoracotomie il était dommage de ne pas faire une petite place à la technique qui finira peut être dans l’avenir par la remplacer complètement.

Sommaire

Description

A la différence de la thoracotomie rêglée ou de la thoracotomie de réanimation qui est une intervention chirurgicale avec une longue cicatrice, exposant «à l’air» du bloc opératoire le contenu du thorax, la thoracoscopie est moins invasive. Elle a des indications plus vastes que la médiastinoscopie qui est purement diagnostique. C’est une technique qui est à la chirurgie du thorax, ce que la coelioscopie est à la laparotomie de chirurgie digestive.

Les incisions sont de très petites tailles, et vont servir à insérer des trocarts et des optiques. En général 3 à 5 incisions de +/- 1 cm au niveau de plusieurs espaces intercostaux (mais certains emploient une incision large unique pour faire passer l’optique et les instruments. Le déroulement de l’opération est suivi sur un moniteur vidéo car par l’un des orifices sera introduit un endoscope servant de caméra (VATS video assisted thoracoscopy) à la différence de la pleuroscopie qui visualise à la manière de la fibroscopie bronchique à l’aide d’un endoscope rigide la plèvre.

Les douleurs après thoracotomie étant souvent importantes, la thoracoscopie trouve un avantage certain par ses plus petites incisions. En urgence, elle est difficile à réaliser, il s’agit généralement d’une chirurgie de second temps après drainage thoracique. Mais dans les traumatismes du thorax elle peut servir chez un patient stable à l’exploration complémentaire, notamment à contrôler l’état de certaines lésions, en particulier du diaphragme afin d’éviter une thoracotomie exploratrice.

Hors urgence, en chirurgie programmée, ses indications s’étendent régulièrement :

traitement des pleurésies abondantes, enkystées, des épanchements métastatiques récidivant
traitement des empyèmes thoraciques
certains abcès et complications de pneumopathies
exérèse de tumeurs pleurales
exérèse de tumeurs pulmonaires dans certaines localisations
réalisation de biopsies pulmonaires non accessibles à l’endoscopie bronchique
traitement de pneumothorax récidivant, symphyse pleurale ou pleurodèse, pleurectomie et abrasion pleurale
biopsie d’adénopathies médiastinales
exérèse de tumeurs du médiastin
réparation de l’atrésie de l’oesophage et des fistules trachéo-oesophagiennes

Il faut savoir qu’une thoracoscopie peut être interrompue et convertie en thoracotomie plus classique si les manoeuvres du chirurgien sont gênées par des adhérences pleurales, avec notamment des brides qui risquent de saigner, ou en cas de difficultés d’extirpation de certaines tumeurs. L’anesthésie employée est généralement une anesthésie générale sous ventilation assistée.

En fin d’intervention le chirurgien laisse en place des drains pleuraux, surtout si l’indication chirurgicale était le traitement d’un épanchement liquidien ou aérique. Ces drains sont gardés quelques jours. Bien qu’étant plus simple qu’une chirurgie classique, les efforts physiques sont déconseillés pendant au moins 15 jours.

Les complications sont moindres qu’en cas de thoracotomie : douleur de la paroi thoracique (surtout aux incisions et au niveau des drains), dyspnée (gêne respiratoire, impression de ne pouvoir respirer amplement), hypoesthésie cutanée (perte de sensibilité au niveau de la paroi thoracique en cas d’irritation d’un nerf intercostal).
Ces signes s’ils sont importants doivent amener à reconsulter, mais la plupart du temps ils sont modestes et régressent en 1 à 3 mois.