Thoracotomie postéro-latérale
cicatrice de thoracotomie postéro-latérale droite
Si le nom du site évoque de façon globale l’ouverture chirurgicale du thorax, il devrait logiquement porter un S tant il y a des thoracotomies même ne serait ce que dans le cadre de l’urgence.
Le thorax étant un coffre (chest en VO) pour lequel l’accès peut être choisi en fonction de la structure sur laquelle on veut arriver en premier pour le traitement.
La thoracotomie de l’extrême urgence, celle de sauvetage, de ressuscitation est une voie antéro-latérale dans le 5ème espace intercostal, plutôt gauche, mais elle peut être réalisée également dans l’espace droit.
En sectionnant l’appendice xiphoïde du sternum, on peut réaliser une double thoracotomie antéro-latérale en bivalve, que les anglo-saxons appellent clasmhell thoracotomy. En soulevant le plastron antérieur du thorax, on a un accès complet au médiastin antérieur, moyen et aux deux hiles pulmonaires. C’est une situation d’exception bien entendu.
La sternotomie voie habituellement utilisée pour toute chirurgie cardiaque, est aussi une possibilité de réparation en urgence ou urgence différée pour certaines lésions.
Elle peut être une voie d’agrandissement d’une thoracotomie antéro-latérale, ou s’associer à une courte cervicotomie (réparation des troncs supra-aortiques).
Sur la face antérieure du thorax, on ne réalise pas d’autres tracés d’incisions, en particulier l’ancien volet-charnière précordial quasiment abandonné.
Mais à la face postérieure pour traiter des lésions (un peu) moins urgentes, l’accès doit emprunter une voie différente de la thoracotomie de sauvetage, ne serait ce que parce que l’enjeu n’est plus sur les hiles pulmonaires et le médiastin, mais sur les bases et faces postérieures pulmonaires (éventuellement le médiastin postérieur).
Ce sont ces thoracotomies postérieures et postéro-latérales que nous allons décrire. Ces voies sont celles de la chirurgie thoracique réglée, mais elles peuvent être utilisées en urgence également.
Leur fréquence d’utilisation va dépendre du contexte et de la «richesse» des ressources disponibles pour le traitement d’urgence.
Indications
En situation «faste», les voies à utiliser doivent être les moins invasives possibles, faire la part belle à la thoracoscopie, aux mini-thoracotomies quand c’est réalisable. Et dans une certaine mesure à éviter le geste chirurgical en renforçant la surveillance en réanimation car certaines lésions thoraciques peuvent guérir sans intervention chirurgicale. La seule condition est un drainage thoracique bien réalisé, et un milieu de soins intensifs prompt à réagir à la moindre complication.
L’indication principale en urgence est le contrôle des traumatismes thoraciques ouverts (plaies du thorax par arme blanche ou par arme à feu) ou fermés accompagnés d’un syndrome hémorragique local actif ou d’une fuite aérique (pneumothorax) malgré le drainage.
En dehors de la chirurgie d’hémostase et de pneumostase, il reste de façon secondaire la réparation des ruptures du diaphragme, les évacuations d’abcès des pneumopathies compliquées et de pleurésies cloisonnées, bien que la thoracoscopie lui ait pris beaucoup d’indications.
En situation précaire, quand la surveillance ne peut être réalisée avec une sécurité optimale ou quand la réanimation est amputée (indisponibilité d’approvisionnements en culots sanguins et produits de remplissage), il faut savoir poser rapidement des indications chirurgicales de sécurité.
La grande indication est donc l’hémothorax toujours important sous drainage thoracique, à des fins d’hémostase définitive, ceci afin de raccourcir aussi la période de surveillance étroite et de diminuer les complications en particulier infectieuses.
Hors urgence, la thoracotomie postéro-latérale a des indications de résection et exérèse pulmonaires, notamment en contexte tumoral.
Installation
Elle se réalise en décubitus latéral, jambe inférieure fléchie, et jambe supérieure tendue, billot sous l’aisselle ce qui ouvre les côtes, bras pendant en avant ou maintenu sur un support adapté. Le patient doit être bien calé par des appuis, un maintenant la colonne vertébrale en arrière, un autre devant le sternum. Et tout ceci sans points de compression escarrifiants.
Ne pas oublier que les thromboses veineuses sont fréquentes, aussi des bas de contention ne sont pas inutiles pendant l’opération (les systèmes de compression intermittente coûteux semblent difficiles d’utilisation dans ce contexte).
L’anesthésie est générale, avec intubation trachéale, sélective de préférence (par sonde de Carlens). Quand celle-ci n’est pas possible, il faut suspendre la ventilation mécanique au cours de certains temps opératoires.
Abord chirurgical
L’incision cutanée est large deux travers de doigts au-dessous de l’omoplate, remontant en arrière le long de son bord spinal et s’incurvant en avant vers la ligne axillaire moyenne.
La section des plans musculaires se fait en 2 temps pour traverser le plan du grand dorsal qu’il faut sectionner sur la totalité de l’incision cutanée, avec hémostase soigneuse des pédicules vasculaires qui le traversent (théoriquement l’incision s’arrête au trapèze).
Le 2d temps est la traversée du grand dentelé, sous le bord inférieur du rhomboïde. En général il suffit de le désinsérer sans nécessité de l’inciser.
En situation tendue, et si l’anatomie musculaire n’est pas aussi claire, il faut repérer le bord supérieur de la 6ème côte, en comptant à partir du bas, de la 12ème côte. On incise alors franchement sans distinction musculaire, ce qui crée plus de lésions qui compliqueront la réparation.
L’ouverture du thorax se fait au bord supérieur de la 6ème côte repérée par comptage préalable à partir de la 12ème ou au cours de l’intervention après décollement musculaire en glissant la main sous l’omoplate, la côte la plus haute palpée est alors en fait la 2ème côte, on compte alors de haut en bas.
L’espace intercostal (le 5ème donc) est incisé au bistouri électrique et racle le périoste du bord supérieur de la côte, tous les muscles intercostaux sont donc incisés jusqu’à la plèvre pariétale.
La plèvre est ouverte prudemment aux ciseaux, on prolonge alors l’ouverture de l’espace intercostal en protégeant le poumon par un tampon monté. L’ouverture doit être large, surtout vers l’avant, vers l’arrière c’est plus compliqué car au niveau de l’angle costo-vertébral l’hémostase de l’artère intercostale est difficile.
On peut placer un écarteur à crémaillère type Finochietto que l’on ouvre progressivement en actionnant la manivelle. Pour ouvrir l’espace dans le sens de la longueur on peut installer un 2d écarteur type Tuffier ou Gosset perpendiculaire au 1er.
Gestes intra-thoraciques
Un épanchement est aspiré s’il est présent, les caillots sont évacués à la main.
Le site du saignement est recherché, il peut être pariétal avec hémorragie d’une artère intercostale. Il faut parfois retirer l’écarteur pour voir si le saignement tari ne reprend pas, l’écarteur le comprimant. L’artère mammaire interne peut être touchée également en donnant des hémothorax conséquents, mais très antérieure, elle risque d’être difficilement accessible par cette voie.
La ligature de l’artère incriminée règle le problème.
Il peut être médiastinal, il s’agit souvent d’une hémorragie massive car au dépends du coeur ou des gros vaisseaux.
L’hémostase est alors très aléatoire (ces hémothorax massifs font préférer une thoracotomie antérieure voire clamshell).
Il peut être enfin pulmonaire, venant d’un hile avec flot important, ou au dépends d’un lobe, avec fuite aérienne.
Les lésions parenchymateuses sont parfois impressionnantes, mais il faut résister aux exérèses étendues car le poumon a de très bonnes capacités de récupération même quand il apparait très abîmé.
Les fermetures à but hémostatique et pneumostatique peuvent être faites par surjets sur les zones lésées ou après régularisation économique en sectionnant sur pince, et surjet sur la tranche de section. Il y a toujours un risque de fuite aérienne résiduelle, aussi on ne cherchera pas à obtenir une pneumostase parfaite.
La suture élective d’une branche de l’artère pulmonaire donnant une hémorragie de sang noir désoxygéné peut être tentée en clampant temporairement artère et veines pulmonaire. Le clampage définitif à des fins d’exérèse est exceptionnel, la pneumonectomie pour traumatisme amputant la capacité respiratoire de façon radicale.
Fermeture
Un système de drains est toujours laissé en place, avec contre-incision au niveau de la base, drains placés en avant de la ligne axillaire moyenne (pour éviter que le patient ne se couche dessus). Le drain antérieur est poussé vers le sommet, le drain postérieur soit au sommet soit au cul-de-sac costo-diaphragmatique postérieur.
Ils sont fixés à la peau par un point en U pour pouvoir fermer l’ouverture cutanée en bourse lors de leur futur retrait.
Le rapprochement costal est fait par des gros fils ramenant la côte sus et sous-jacente, voire en passant à travers un orifice percé dans la côte inférieure.
Quand les fils sont passés, le billot est retiré et les fils sont alors noués.
Les plans musculaires sont fermés par des surjets puis la peau par points séparés ou agrafes.
Suites opératoires, surveillance
La surveillance après thoracotomie est impérative en post interventionnel. Les suites sont le problème du drainage, qui ne doit pas refluer et donc disposer d’un système anti-retour type valve de Heimlich. Les liquides et l’air doivent également s’évacuer de façon continue pour éviter un pneumothorax et un emphysème pariétal.
En cas de brèche parenchymateuse, le bullage peut être prolongé, mais cesse généralement après quelques jours. Pour y remédier, l’aspiration doit être modérée au début.
Le pyothorax est la complication la plus fréquente, soit favorisée par un défaut d’aspiration soit un hémothorax incomplètement évacué. Il faudra parfois secondairement un geste de décortication pour évacuer la poche pleurale. Ces 2 complications sont l’apanage des hémopneumothorax notamment quand ils sont seulement drainés, d’où l’intérêt de thoracotomie précoce pour les éviter.
Les patients opérés par thoracotomie sont comme tous les patients après une intervention sous anesthésie générale, susceptibles de présenter des complications. Mais la chirurgie au niveau du thorax retentissant immédiatement sur la respiration, la surveillance est encore plus centrée sur la fonction ventilatoire.
Le terrain joue un rôle important dans la survenue des complications. Les patients qui ne présentent pas d’antécédents et qui sont opérés par chirurgie rêglée, vont présenter moins de risques de décompensations que des insuffisants respiratoires.
Parmi les antécédents les plus à risques on retrouve donc les BPCO, surtout au stade d’insuffisant respiratoire, le patient à forte consommation tabagiqe, les patients immunodéprimés, le grand âge, certaines déformations du thorax ou de la colonne vertébrale pouvant retentir sur la fonction respiratoire, les coronariens, …
La technique de chirurgie joue aussi un rôle : les patients qui peuvent bénéficier d’une thoracoscopie ont moins de complications que ceux qui subissent une thoracotomie.
Le geste opératoire également : la pneumonectomie possède des complications plus nombreuses que les lobectomies ou la chirurgie de la plèvre.
Les douleurs
La douleur est très souvent présente en post-opératoire, du fait des forces de tractions exercées par les écarteurs de thoracotomie. Or la douleur, en plus du ressenti pénible, a une fonction inhibitrice sur la respiration.
Elle est combattue par différentes techniques d’analgésie : l’analgésie morphinique intraveineuse contrôlée par le patient (pompe type PCA) est intéressante puisqu’elle permet au patient d’administrer la dose qui le soulage, mais elle est généralement insuffisante.
Les meilleures techniques correspondent aux analgésies péridurales thoraciques avec des anesthésiques locaux (plus que les blocs intraou sous-pleuraux, les blocs intercostaux étagés).
La respiration
Une défaillance de la respiration à type d’hypoxémie peut survenir pour de multiples raisons en post-opératoire. Conséquence des résections pulmonaires, du terrain d’insuffisant respiratoire chronique, de la dysfonction diaphragmatique post-opératoire, de l’encombrement bronchique, des infections respiratoires, …
Le temps sous ventilation artificielle est limité au strict nécessaire : 24 heures pour une chirurgie conventionnelle, quelques jours pour une pneumonectomie.
L’oxygénothérapie suit rapidement l’extubation pour obtenir la saturation en oxygène la plus proche de celle avant l’opération.
En cas d’insuffisance respiratoire aigue, le recours à une nouvelle intubation et ventilation artificielle peut être nécessaire mais c’est une situation à haut risque (désunion des sutures bronchiques).
L’embolie pulmonaire est une cause d’insuffisance respiratoire aigue post-opératoire et est systématiquement prévenue par héparine de bas poids moléculaire injectable (avec prudence en cas de saignement majeur).
L’encombrement bronchique
Il est systématiquement prévenu par une kinesithérapie respiratoire active, au départ deux fois par jour. Elle peut s’appuyer si nécessaire sur des aérosols bronchodilatateurs ou mucofluidifants.
Le drainage des épanchements pleuraux
Obligatoire après toute chirurgie du thorax, il est aspiratif la plupart du temps, sauf en cas de pneumonectomie (risque de luxation du médiastin).
La surveillance du bullage des drains thoraciques aspirant les pneumothorax est rigoureuse. L’absence de bullage initial témoigne d’une obstruction des drains (risque de caillotage, de pneumothorax compressuf). Un bullage trpp important en présence de fuites sévères peut aggraver un saignement.
L’évolution défavorable sur un drain inefficace peut être très rapide.
Les complications infectieuses
Toujours possibles, sous formes de bronchopneumopathie infectieuse, de pyothorax, de médiastinite, infection du site opératoire.
Une antibioprophylaxie est réalisée avant l’induction anesthésique, elle n’est normalement pas poursuivie de manière systématique quand il n’y a pas de facteurs de risques infectieux particuliers.
Les complications cardio-vasculaires
Outre l’embolie pulmonaire, des troubles du rythme supra-ventriculaires sont fréquemment observés.
Une insuffisance cardiaque (surtout droite) peut être observée, de même qu’un oedème pulmonaire post-pneumonectomie.
D’autres complications existent comme les fistules broncho-pleurales, les lésions des nerfs intrathoraciques (paralysie du nerf récurrent, du nerf phrénique) ou intercostaux lors des incisions, manipulations des écarteurs.
La surveillance clinique, radiographique en post-opératoire immédiat puis quotidienne, la surveillance des apports hydro-électrolytiques, des drains permet de prévenir l’apparition de la plupart des complications.
Elle se fait au mieux en service de soins intensifs ou de réanimation spécialisée pour les pneumonectomies.
Références
Thoracotomies en situation d’exception, F. Pons, O. Chapuis, R. Jancovici, Chirurgie d’urgence en situation précaire, sous la direction de Louis-José Courbil, éditions Pradel
Médias
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cela fait six ans que j’ai subit une thoracotomie coté gauche,
depuis j’ai des douleurs permanante au niveau des côtes et je ne regules plus la temperature .
je m’explique quand je sort de chez moi a 20° et que dehors il fait 10° je suis pris de douleur et des difficulté de respirer
le 20/12/2011 j’ai fait un pneumothorax a droite pas d’intervention car trop petit mais les douleurs sont encore la
que peut’on faire pour regler une fois pour toute ces probleme car sa me pouris la vie
je vous remercie d’avence pour toute information que vous pourriez me donner
Je ne suis pas un spécialiste de la chirurgie thoracique, aussi ma réponse ne peut être qu’incomplète.
C’est connu que des douleurs résiduelles et des sensations gênantes difficiles à décrire (en lien avec les changements de température par exemple), surviennent.
Elles sont liées au fait d’avoir dû ouvrir fortement l’espace intercostal et irriter les nerfs à ce niveau.
C’est une supposition et pas un avis définitif concernant votre problème puisque je ne vous réponds pas sur le mode d’une consultation.
La seule solution c’est de consulter le chirurgien qui vous a opéré puisqu’il doit avoir connaissance de ces complications, et s’il n’est pas disponible de voir avec votre médecin traitant qui vous orientera éventuellement vers une consultation de la douleur puisque votre problème a l’air de s’être installé dans le temps.