Intubation orotrachéale

Mise à jour le 21/04/2014. L’intubation endotrachéale est la technique privilégiée de sécurisation des voies aériennes qui a succédé historiquement au tubage laryngé. Elle peut se pratiquer par voie nasale ou orale. En situation d’urgence, c’est la voie orale qui est la plus utilisée après une induction en séquence rapide. Il existe des alternatives en cas d’intubation difficile, par différents matériels de ventilation laryngée jusqu’à la trachéotomie. On ne parlera ici que de l’intubation d’urgence et pas de l’intubation rêglée au bloc opératoire avant une intervention chirurgicale.

Sommaire

• Indications / contre-indications
• Préparation / préoxygénation
• Induction /agent inducteur
• Technique
• Réglages du ventilateur / entretien
• Intubation difficile / complications
• Références
• Médias

Si le geste est rapide entre des mains expertes et dans des conditions optimales (intubation anesthesique précédant un geste chirurgical programmé par exemple), il peut devenir facilement laborieux voire dramatique dans les situations d’urgence. On parle alors d’intubation difficile. Elle n’est pas sans risque pour autant, le premier étant l’erreur d’introduction de la sonde dans l’oesophage (toujours ausculter pour vérifier le positionnement), l’intubation sélective d’une bronche (entrainant l’atélectasie de l’autre poumon). A long terme la présence de la sonde crée des ulcérations de la muqueuse laryngée et des sténoses. Certaines situations d’urgence font recourir assez facilement à cette technique, mais d’autres ne feront la proposer qu’en dernier recours à cause d’une morbidité accrue (pneumothorax déclenché lors de l’intubation d’un patient en état d’asthme aigu grave). Il va sans dire que l’intubation est toujours associée à une ventilation artificielle par machine (sauf en cas de défaillance technique passagère où l’on ventile au ballon). La technique la plus couramment utilisée dans les conditions de l’urgence (et notamment en cas d’estomac plein) est une induction en séquence rapide ISR ou crash induction, utilisant l’injection d’un produit anesthésique fort et d’un curare pour « endormir » le malade et le « figer » permettant l’introduction de la sonde plus simplement.

Indications

• Arrêt cardio-respiratoire
• Détresse respiratoire aiguë avec inefficacité de la ventilation spontanée, échec ou inapplicabilité de la ventilation non invasive, signes de gravité extrême (oedème pulmonaire cardiogénique, décompensation aiguë de BPCO, asthme aigu grave, pneumopathie hypoxémiante , SDRA, traumatisme thoracique grave, dyspnées laryngées allergique et angioedème…)
• Etat de choc non compensé (choc septique, cardiogénique, obstructif, hypovolémique, anaphylactique)
• Coma toxique, neurologique, vasculaire, traumatique, avec risque d’inhalation du contenu gastrique, état de mal convulsif

L’administration de certains médicaments par la sonde d’intubation est possible lors de la réanimation cardio-pulmonaire (principalement l’adrénaline à 3 mg au lieu de 1 mg IV) mais la résorption est aléatoire ce qui ne fait plus conseiller cette voie, mais plutôt préférer la pose rapide d’une voie veineuse périphérique, centrale (jugulaire interne, sous-clavière, fémorale) voire d’un accès intra-osseux. L’intubation du patient hors arrêt cardiaque nécessite de toutes façons un accès vasculaire fiable.

Contre-indications

Il n’y a pas de réelle contre-indication à la décision de mettre sous assistance respiratoire (sauf état clairement stable), mais des contre-indications à la technique d’intubation orotrachéale.

• Situation non menaçante : oxygénothérapie à faible ou haut débit, ventilation non invasive pour oedème pulmonaire cardiogénique et décompensation de BPCO
• Détresse respiratoire (hors arrêt cardiaque anoxique imminent) liée à une cause rapidement réversible : pneumothorax sous tension, hydrothorax compressif, tamponnade cardiaque
• Traumatisme maxillo-facial grave, hémorragie buccale massive, obstacle laryngé : cricothyroïdotomie et trachéotomie
• Asthme aigu grave : retarder l’intubation au dernier recours devant des signes d’épuisement respiratoire (mais avant l’anoxie), vu le risque de complications particulièrement élevées de l’intubation dans ce contexte
• Critères d’intubation impossible : ouverture de bouche impossible, rachis cervical fixé en flexion

Elle ne doit pas faire retarder d’autres gestes très urgents comme le drainage thoracique d’un hémothorax massif ou l’exsufflation d’un pneumothorax compressif, voire la libération d’une tamponnade par thoracotomie de sauvetage (même si l’éventualité est très rare en France).

Technique

Préparation du matériel

• masque facial
• BAVU (ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle)
• canule de Guedel
• seringue de 10 ml pour gonfler le ballonnet
• sonde d’intubation de 7 à 8,5 mm pour l’adulte (6,5 à 7,5 chez la femme ; 7 à 8,5 chez l’homme ; chez l’enfant : (âge/4) + 3 en mm)
• +/- gel lubrifiant qui réduit le risque d’inhalation
• laryngoscope à lame métallique courbe de Macintosh de différentes tailles (en général n°3, n° 4 si cou court ou obèse) ou droite de Miller (rétrognathie, épiglotte flottante longue, distance hyo ou thyro-mentale courte), les lames en plastique rendent l’intubation en urgence difficile, avec lumière fonctionnelle
• pince de Magill
• filtre
• cordon ou sparadrap pour fixer la sonde
• matériel d’aspiration prêt à fonctionner

Préparation du patient

• monitorage
• branchement du capnomètre
• positionnement du patient : position amendée de Jackson : tête surélevée, hyperextension en l’absence de lésions rachidiennes
• ablation des prothèses dentaires amovibles
• vérification de la voie veineuse périphérique

Pré-oxygénation ou dénitrogénation

Pré-oxygénation en ventilation spontanée pendant 3 min, FiO2 100%, assister le patient le moins possible, contrôler l’absence de fuite, ne pas retirer le masque avant l’apnée, voire poursuivre la préoxygénation pendant le reste de l’intubation par canule nasale délivrant une 2e source d’oxygène. L’usage de la VNI est possible dans cette situation. Le but est d’arriver à intuber en situation non désaturante le temps de l’apnée induite par l’induction/curarisation.

Manoeuvre de Sellick

Pression avec pouce et index sur le cartilage cricoïde) dès le début de l’injection de l’hypnotique, maintenue jusqu’au gonflement du ballonnet. Elle est actuellement remise en question. Son but initial est d’éviter la régurgitation du contenu acide de l’estomac dans l’oesophage et le carrefour aérodigestif avec inhalation. Mais outre le fait qu’elle nécessite la participation d’un aide supplémentaire, des études expérimentales suggèrent qu’elle n’est pas efficace voire aggraverait le relâchement du sphincter inférieur de l’oesophage et donc augmenterait le risque d’inhalation. En France pour le moment elle est encore recommandée comme geste lors de la séquence d’intubation en urgence.

Induction en séquence rapide « crash induction »

Injection IV de l’hypnotique suivi immédiatement de la succinylcholine. L’IOT en urgence est à haut risque, du fait risque estomac plein, la sédation facilite la réalisation de l’intubation et limite le risque d’inhalation du contenu gastrique. Elle diminue le risque d’hypoxie et HTIC lors de la laryngoscopie, assure le plus grand confort au patient durant une procédure invasive. La sédation IV doit avoir un délai d’action bref, être rapidement réversible, être associée à un minimum d’effets indésirables. l’ISR consiste en l’administration quasi simultanée d’un hypnotique et d’un curare entrainant une narcose d’installation rapide et un relâchement musculaire dans le but de faciliter l’introduction de la sonde. L’ISR n’a pas d’intérêt dans l’arrêt cardiaque. Quelques précautions :patient non ventilable, évaluer le bénéfice/risque de l’ISR

Agent d’induction

En situation d’urgence principalement

Etomidate Hypnomidate® 0,3 à 0,5 mg/kg, soit pour 70 kg entre 21 et 35 mg, solution à 20 mg/10 ml, préparation pure soit 2 mg/ml dans une seringue de 20 ml (1 à 1 amp 1/2 pour poids moyen). Nécessite une curarisation, idéalement avec la succinylcholine car provoque des mouvements anormaux et des myoclonies. Durée d’action 4 à 6 min pour une injection en 30 s (jusqu’à 8 min si dose proche de 0,5 mg/kg).
Agent d’induction ultra classique en France.

CI à l’Etomidate :

• enfant < 2 ans
• hypersensibilité reconnue à l’étomidate
• utilisation en agent d’entretien du fait du risque d’insuffisance surrénalienne

Ketamine Ketalar® 2 à 3 mg/kg, ampoules de 5 ml contenant 50 mg ou 250 mg, 1er conditionnement plus adapté pour la sédation vigile, dans le 2d cas préparation pure soit 50 mg/ml dans une seringue de 20 ml. Injection un peu plus lente, 60 s. Nécessite en entretien une sédation idéalement avec du midazolam pour les phénomènes d’agitation et horror trip, nécessite aussi atropine pour contrecarrer les phénomènes d’hypersécrétion.
Indication préférentielle : Bronchospasme, enfant < 2 ans. Utile dans quasiment toutes les situations du fait d’une bonne stabilité cardiovasculaire et du respect de la ventilation. Agent préférentiel d’induction dans les pays anglo-saxons où l’étomidate n’est pas très populaire.

CI à la Ketamine :

• HTA sévère menaçante
• Insuffisance cardiaque sévère
• porphyrie
• hypersensibilité reconnue à la kétamine, risque psychodysleptique au réveil à prévenir par Midazolam

Thiopental Pentothal® Nesdonal® 5 à 8 mg/kg. Poudre pour solution 1 g, préparation adulte 2,5 % 1 g ramené à 20 ml, garder 10 ml et les ramener à 20 ml dans une seringue de 20 ml. Préparation enfant : 1 % 1 g ramené à 20 ml, garder 4 ml et les ramener à 20 ml dans une seringue de 20 ml. Indication préférentielle : Etat de mal épileptique.
Historiquement premier agent d’induction utilisé pour la crash induction aux Etats-Unis.

CI au Thiopental :

• asthme sévère
• insuffisance cardiaque
• hypovolémie non compensée
• porphyrie
• hypersensibilité aux barbituriques

Propofol très utilisé au bloc opératoire comme agent d’entretien ou pour la sédation vigile, mais a l’inconvénient d’être hypotenseur (intérêt du Ketofol, association de ketamine et propofol pour une meilleure stabilité cardiovasculaire ?)

Le midazolam, les morphiniques ne sont pas de bons agent d’induction en situation d’urgence car trop hypotenseurs, mais de sédation d’entretien.

Curare

En urgence principalement la succinylcholine Célocurine® 1 à 1,5 mg/kg. Solution injectable à 100 mg/2 ml. Préparation 1 ampoule ramenée à 10 ml soit 10 mg/ml dans une seringue de 10 ml.

Allergie ou CI à la Célocurine : rocuronium Esmeron®, curare non dépolarisant 1,2 mg/kg

• Hyperkaliémie
• atteinte musculaire squelettique congénitale
• syndrome de dénervation étendu datant de plusieurs heures (hémiplégie, paraplégie, tétraplégie)
• brûlés graves après les 1ères 24h
• polytraumatisme avec atteinte musculaire durant les 1ers jours
• déficit en pseudocholinestérase plasmatique
• plaie du globe oculaire
• allergie à la succinylcholine
• hyperthermie maligne : atcd personnel ou familial

Intubation

• Laryngoscopie 45 à 60 s après fin des fasciculations, en réclinant la langue sur le côté, et en exercant une traction vers le haut et l’avant dans l’axe du manche du laryngoscope, sans basculer pour éviter de léser les arcades dentaires. Parfois aide extérieure pour tirer la commisure labiale vers l’extérieur.
• intubation sous contrôle de la vue, repère de la sonde 21 cm chez la femme, 23 cm chez l’homme au niveau des arcades dentaires pour un adulte de corpulence normale, signifiant une intubation non sélective. Il y a un repère noir un peu au-dessus du ballonnet, il doit être situé juste en-dessous des cordes vocales
• vérification de l’intubation sur 6 cycles de capnométrie ou test à la seringue
• gonflement du ballonnet 5 à 10 ml d’air et vérification de la pression < 30 cm H2O
• vérification du positionnement de la sonde : auscultation des 2 champs pulmonaires (bruyants et se soulèvent) et de l’épigastre (silencieux sinon intubation oesophagienne). Classiquement la position de la sonde est vérifiée après sur une radiographie de thorax au lit, certains proposent la vérification du positionnement du ballonnet par échographie avec sonde linéraire haute fréquence au niveau trachéale et d’autres par sonde convexe basse fréquence dans l’espace intercostal droit pour évaluer le mouvement diaphragmatique.
• fixation avec sparadrap ou cordon
• ventilation au ballon et branchement au respirateur

Rêglages du ventilateur

Réglages standard adulte

Vt : 6 à 8 ml/kg de poids idéal par rapport à la taille (sans dépasser 750 ml) FR 14 à 16 /min FiO2 : 50% à adapter pour avoir SaO2 > 95% Rapport I/E : 1/2 PEP : 0 cm ou 5 cm H20 (pour prévenir les risques d’atélectasie)

Réglages standard enfant

ventilation en pression contrôlée Vt : 6 à 8 ml/kg FR : 18 à 20 FiO2 : 50% objectif SaO2 > 95% I/E : 1/1 trigger : 3 l/min ou 1 cm H2O PEP : 0

Exemples de situations

• Oedème aigu du poumon
  • volume courant 10-12 ml/kg
  • fréquence 16-18 cycles/min
  • FiO2 100% initialement
  • PEP possible si la PA le permet, alors diminution des hypotenseurs
  • Sédation : Midazolam 0,1 mg/kg/h
• Asthme aigu grave
  • volume courant 10 ml/kg
  • fréquence 10-12 cycles/min
  • FiO2 100% initiale rapidement diminuée en fonction de la SaO2 et des gaz du sang
  • PEP 0
  • Rapport I/E > 1/3
  • Débit inspiratoire >100 l/min
  • Débit ventilatoire 8-10 l/min
  • Sédation : Midazolam 0,1 à 0,3 mg/kg/h + Ketamine 1 à 3 mg/kg/h (+/- curarisation par Vecuronium 0,1 mg/kg IVD puis 0,05 mg/kg/h)

Sédation et curarisation

A adapter au contexte pathologique et des conséquences cardiovasculaires, l’instabilité hémodynamique conduit à diminuer les doses des agents

en cas d’hypotension : remplissage vasculaire +/- éphédrine

Midazolam 2-10 mg/h + Sufentanyl 5 à 10 µg/h

ou Ketamine 1 mg/kg/h + Sufentanyl 5 à 10 µg/h

ou Pentothal 20 mg/kg/24h + Sufentanyl 5 à 10 µg/h

ou en l’absence de Sufentanyl, utiliser le Fentanyl 50 à 100 µg/h

+/- curarisation par curare non dépolarisant en cas de difficultés de ventilation

sédation en entretien par Propofol possible aussi.

En cas d’agitation du patient après l’intubation, si la sédation par morphiniques ou propofol n’est pas encore efficace, plutôt que d’augmenter les doses anesthésiques qui risquent de faire chuter la pression artérielle, et surtout plutôt que de curariser le patient, on peut rajouter de la kétamine pour potentialiser la sédation le temps que l’autre agent anesthésique fasse effet.

Intubation difficile

Fera l’objet d’un chapitre à part. Juste à signaler que sa définition est assez stricte, mais qu’on considère que son risque est augmenté du fait de la situation d’urgence, du positionnement du patient en préhospitalier. Elle peut être contournée par des petits moyens comme l’usage d’un mandrin souple (bougie) ou rigide, la position amendée de Jackson, la manoeuvre BURP, changement de lame, intubation rétromolaire, traction de la langue par pince de Magill. Des moyens plus sophistiquées en établissement existent : intubation au fibroscope et plus récemment vidéo-laryngoscope. En cas d’impossibilité, et de possibilité de faire appel à un autre praticien plus expérimenté, il faut savoir parfois rapidement mettre son orgueil de côté. Il existe des alternatives à l’intubation orotrachéale : COPA, Combitube, Masque laryngé et Fast track. En cas d’échec encore, des techniques plus invasives peutvent être tentée : intubation rétrograde, ponction de la membrane cricothyroïdienne et jet ventilation, cricothyroïdotomie.

Situations faisant craindre une intubation difficile :

• ATCD ORL chirurgie et radiothérapie
• traumatisme maxillo-facial
• brûlures de la face
• obésité morbide, cou court épais (scores de Mallampati, Cormack élevés)
• grossesse
• difficultés d’accès dont positionnement au sol, patient incarcéré

Delayed sequence intubation

Depuis peu les anglo-saxons proposent une séquence différente d’une intubation en séquence rapide visant à prévenir les complications et la morbi-mortalité « péri-intubationnelle » en premier lieu l’hypoxie. Les premières propositions  ont renforcé la préoxygénation passive au moyen de lunettes nasales à oxygène à haut débit chargeant passivement le pharynx en oxygène, permettant de ne pas descendre en dessous d’une saturation à 50-60%. L’utilisation de la CPAP avec PEEP comme préoxygénation a aussi été proposée. En cas d’agitation quand le patient est délirant, confus, hyperanxieux et agité et qu’il ne garde pas le moindre dispositif d’oxygénation passive, une sédation par kétamine entrainant l’état dissociatif sans dépression respiratoire a été proposée. Pendant cette phase de sédation, la préoxygénation est appliquée, au mieux par une CPAP, et l’intubation n’est réalisée qu’après cette phase. Cette séquence permettrait d’éviter des désaturations en dessous de 70%. Cette technique parait intéressante dans les détresses respiratoires avec agitation, où l’hypoxie existe préalablement à l’apnée induite par l’agent anesthésique et où les tentatives multiples risquent d’entrainer une anoxie et un arrêt cardiaque.

Complications

• Echec de l’intubation : algorithme d’intubation difficile
• Intubation oesophagienne : vérification immédiate de l’efficacité de la ventilation et auscultation
• Malposition (surtout en contexte traumatique) : tissus mous, cervicaux, base du crâne, séparation laryngo-trachéale
• Intubation sélective endobronchique : vérification par radiographie de thorax, échographie
• Inhalation : théoriquement la manoeuvre de Sellick devait l’éviter …
• Désaturation prolongée par phase trop longue de laryngoscopie
• Hypotension post ISR : remplissage vasculaire et éphédrine 3 à 6 mg IVD toutes les 5 min
• Arrêt cardiaque per-procédural (bradycardie extrême puis asystolie) : adrénaline en bolus d’1 mg, massage cardiaque, défibrillation de FV, TV sans pouls
• Fracture dentaire, lésions muqueuses pharyngo-laryngées : éviter le mouvement du poignet lors de la manipulation du laryngoscope
• Lésions des cordes vocales et laryngées : liées au passage de la sonde en force sur cordes vocales en adduction
• Complications de la ventilation mécanique (pneumothorax, barotraumatisme)
• Complications de la sonde trachéale à moyen et long terme (sténose sous-glottique)

Références

Adnet F, Contrôle des voies aériennes en urgence, Arnette

Application Urgences1click, intubation trachéale

Intubation en séquence rapide , Actualités sur l’induction en séquence rapide , Quel mode ventilatoire pour quelle détresse respiratoire ? , Collapsus de reventilation , SFMU

Les secrets d’une intubation réussie , Le Gazier

Un article de Magill de 1930 sur l’anesthésie endotrachéale

Own the Oxygen! , RSI Checklist and Action Plan , Cricoid pressure or manual RETARD? , Befriend the bougie! , Does Roc rock? Does Sux suck? , grande série de vidéos sur Own the Airway! , et quand il n’y a pas de laryngoscope sous la main … If the lights go out… , Life in the fast lane

Inflating the endotracheal tube cuff with saline to confirm correct depth using bedside ultrasonography (abstract)

Rapid-sequence intubation and cricoid pressure

Delayed Sequence Intubation: A Prospective Observational Study (abstract) et Delayed sequence intubation , Emcrit

Airway Management of the Critically Ill Patient: Modifications of Traditional Rapid Sequence Induction and Intubation

Secondary confirmation of endotracheal tube position by diaphragm motion in right subcostal ultrasound view

Ultrasound of the airway

Incidence of and risk factors for severe cardiovascular collapse after endotracheal intubation in the ICU: a multicenter observational study

Médias

Intubation : bases anatomiques, sur Nice Anatomie

Plusieurs vidéos d’intubation trachéale dont la séquence en induction rapide

intubation en salle d’urgence (ketamine + rocuronium dans un coma)

Intubation avec aide d’un mandrin souple et vidéolaryngoscopie chez Larry Mellick

laryngoscopie directe et indirecte

Un objet intéressant mais ce ne serait pas mieux avec un plus grand écran, comme celui de l’iPad ? (qui a dit iMac ?) :