thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Ascaridiose

ascaris oeufs

oeufs d’ascaris au microscope dans un prélèvement de selles

Pâques est de retour, les oeufs dans le jardin, le bonheur dans les yeux des enfants, leurs doigts tout salis qu’ils mettent dans leurs bouches et dont on ne sait pas très bien où ils ont trainé avant … Bref, nous allons parler parasitose intestinale et péril fécal. Je n’ai pas pu m’empêcher de récidiver cette blague de bon goût que j’avais commis en 2012, avec l’oxyurose (en même temps en 2013, je vous avais laissé tranquille).

Les ascaris sont des vers ronds, comme les oxyures, mais beaucoup plus grand à l’âge adulte, mesurant 15 à 35 cm (les femelles sont plus grandes que les mâles) et forment avec les vers plats (tels que le taenia), l’ensemble des helminthes au sein des parasites pathogènes. Ils ont une durée de vie de 18 mois. La forme qui infecte l’homme est dûe à Ascaris lumbricoides.

Epidémiologie

L’ascaridiose (écrit parfois ascaridiase) est une parasitose fréquente qui touche particulièrement l’enfant et l’adulte jeune. La répartition mondiale est ubiquitaire même si les formes dans les régions tempérées sont devenues rares alors que les régions chaudes sont particulièrement touchées. Le problème du contrôle de l’hygiène favorise les formes compliquées. La contamination se fait par voie digestive, ingestion d’eau ou aliments contaminés par les oeufs d’ascaris (qui peuvent contenir aussi d’autres parasites). Les signes n’étant pas toujours très flagrants à la phase initiale, le nombre de porteurs dans le monde est considérable surtout dans le tiers monde. En 2006, le nombre de décès par complication d’une ascaridiase était estimé à 60 000 par an.

La période d’invasion avec migration des larves est peu parlante, sauf en zone de grande endémie où elle peut occasionner un syndrome de Löfller, simulant une infection broncho-pulmonaire, ou produire des signes allergiques (urticaire, dyspnée asthmatiforme). La période d’état concerne le passage de la forme larvaire à la forme adulte et correspond généralement à un parasitisme intestinal dans le grêle relativement bien toléré mais à risque de certaines complications, car la prolifération des adultes est parfois massive (plus d’une centaine de vers) et ils ont tendance à migrer vers le foie, le carrefour aérodigestif et le poumon avant d’être déglutis et de revenir dans l’intestin. Ceux-ci évacuent dans l’intestin leurs oeufs non embryonnés qui sont rejetés dans le milieu extérieur et vont devenir infestant dans le milieu extérieur. Les recontaminations sont fréquentes.

Diagnostic

Des troubles digestifs non spécifiques sont observés : ballonements, pesanteur gastrique, haleine sûre, troubles de l’appétit, troubles du transit, rarement diarrhée aiguë. Parfois surtout chez l’enfant ce sont des modifications du comportement qui font évoquer un parasitisme digestif, comme pour l’oxyurose.

Rarement, l’évacuation spontanée d’un parasite adulte est notée dans les selles, ou par voie buccale ou nasale.

Les complications possibles sont liées à l’obstruction par un grand nombre de vers dans le tube digestif ou les voies biliaires : vomissements cholécystiteangiocholite, pancréatite, abcès hépatique, occlusion intestinale par obstruction par pelote d’ascaris, étranglement herniaire, invagination intestinale aiguë, appendicite, péritonite par perforation, hémorragie digestive.
L’évolution chronique peut évoluer vers une dénutrition sévère et être fatale. Des manifestations neurologiques pseudo-épileptiques ou pseudo-méningées sont possibles.

Parfois, lors d’une intervention chirurgicale ou d’une endoscopie digestive, on observe de façon fortuite la présence de ces vers. Leur présence complique le geste local avec un risque occlusif, de choc toxique par lyse des parasites.

Le diagnostic du syndrome de Löffler en zone d’endémie est difficile, et d’autres affections pulmonaires sont plus fréquentes (tuberculose).

Paraclinique

La numération formule sanguine peut montrer une hyperéosinophilie quelques jours après la contamination, avec un pic à 3 semaines puis décroissance, mais elle est inconstante. La sérologie est possible mais n’a pas un intérêt majeur.

L’examen parasitologique des selles au laboratoire retrouve les oeufs brunâtres à coque mamelonnées du parasite. Ils sont observables au bout de 2 mois après contamination. Elle doit être recontrôlée à distance du traitement.

En échographie, on peut observer la masse des ascaris en mouvement, la présence d’un épanchement, des complications en appendicite, invagination intestinale. Au niveau biliaire, elle montre des écho sans cône d’ombres.

échographie abdominale d’un enfant de 4 ans pour syndrome occlusif : bull’s eye et railroad tracks dans une ascaridiose

Les vers sont parfois observables sur une radiographie (ASP ou lavement baryté) ou un scanner abdominal avec contraste, sous forme de défects linéaires, on observe sinon des signes non spécifiques d’occlusion, de perforation ou d’abcès.

scanner abdominal avec prise orale de produit de contraste : défect dans la lumière intestinale avec image gazeuse associée, ascaridiose

Traitement

Il repose sur les imidazolés : flubendazole (Fluvermal® 100 mg matin et soir pendant 3 jours) et albendazole (Zentel® 400 mg en cure unique) sont efficaces. Dans les pays en voie de développement, le mébendazole est la référence (Vermox® 200 mg x 3/j).

Les alternatives sont le pamoate de pyrantel (Combantrin®) ou emboate de pyrantel (Helmintox® 12 mg/kg en cure unique ou sur 3 jours) notamment chez la femme enceinte ; et l’ivermectine (Stromectol® 150 à 200 µg/kg soit 3 à 12 mg en dose unique, mais pas chez l’enfant de moins de 15 kg, ni en cas d’allaitement).

Les complications mécaniques doivent bénéficier d’une réanimation et d’une chirurgie ou d’un traitement interventionnel (cathétérisme biliaire). L’évacuation des vers adultes, et la résection intestinale sont souvent nécessaires dans les occlusions

Lutte contre le péril fécal (égoûts, traitement des eaux usées, interdiction des engrais d’origine humaine pour le sol des cultures maraîchères) et hygiène individuelle et collective (lavage des mains, lavage des aliments).

Agnès Sorel (1422-1450), la favorite du roi de France Charles VII est décédée, au cours d’une ascaridiose intestinale, par absorption de sels de mercure (désigné comme vif argent au Moyen Âge) en dose toxique, prescris avec de la fougère mâle pour tuer le parasite

Références

Pubmed (comme toujours des cas cliniques sympathiques avec images à l’appui)

Ascaris lumbricoides: an unusual aetiology of gastric perforation

Intractable Hiccups in an Elderly Diabetic: An Unusual Presentation of Ascaris lumbricoides

Diagnosis of Ascaris lumbricoides infection using capsule endoscopy

Rare cause of intestinal obstruction, Ascaris lumbricoides infestation: two case reports

Management of biliary Ascaris lumbricoides in Kabul, Afghanistan: crossroads of advancing technology

Wandering Ascaris Coming Out Through the Abdominal Wall

Ascaris worm in the intercostal drainage bag: inadvertent intercostal tube insertion into jejunum: a case report

Ascaris through a chest tube, a rare presentation (pdf à télécharger)

Esophageal space-occupying lesion caused by Ascaris lumbricoides

Adult Ascaris Worm Passing from the Mouth

Tube within Tube: Ascaris in Bowel and Biliary-Tract

Recurrent episodes of upper airway blockage associated with Ascaris lumbricoides causing cardiopulmonary arrest in a young patient

Laproscopic Management of Wandering Biliary Ascariasis

Biliary Ascariasis in the Indian Subcontinent: A Study of 42 Cases

Worms wanted, dead or alive (pdf)

Appendiceal ascariasis in children

Surgical complications of Ascaris lumbricoides in children

Unusual Obstruction of Nasojejunal Feeding Tube

Acute Lower Gastrointestinal Haemorrhage Secondary to Small Bowel Ascariasis

Intestinal Helminthic Infections Diagnosed by Colonoscopy in a Regional Hospital during 2001-2008

Ascaris lumbricoides: To Expect the Unexpected during a Routine Colonoscopy

Multilocular pyogenic hepatic abscess complicating Ascaris lumbricoides infestation

Post-partum pyogenic abscess containing Ascaris lumbricoides

Ascaris‐induced eosinophilic pneumonitis in an HIV‐infected patient

Eosinophilic cholecystitis along with pericarditis caused by Ascaris lumbricoides: A case report

Pulmonary Manifestations of Parasitic Infestations

Popliteal artery embolism by Ascaris lumbricoides: a case report pdf

Loeffler’s Syndrome Mimicking Bronchial Asthma and Pneumonia in a Child: Case Report (abstract en anglais, texte en turc, clichés intéressant)

Maintenant les vidéos qui vont couper l’appétit :

Ascaris dans l’intestin

Ascaris dans la vésicule biliaire :

Ascaris vu en coloscopie

Extraction chirurgicale dans le cholédoque

Extraction d’ascaris dans une occlusion du grêle

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