Diarrhée aigüe de l’adulte : orientation diagnostique

fausses membranes en coloscopie au cours d’une colite à Clostridium difficile

Pour le lecteur pressé :

Les causes de diarrhée dûe à des microbes sont extrêmement nombreuses. C’est encore pire en cas d’immunodépression
La distinction classique « diarrhée type choléra » ou « type dysenterie » permet de s’orienter. Mais des formes intermédiaires existent
On peut traiter bien de nombreuses diarrhées infectieuses sans avoir recours aux antibiotiques. Ils sont à réserver aux formes très sévères à risque de choc septique ou de perforation intestinale

Survenue d’émissions fécales trop nombreuses (> 3/24h), de consistance anormale liquides ou molles, et trop abondantes (> 300 g/j) depuis moins de 3 semaines.
L’infection du tractus intestinal est la cause principale par libération d’entérotoxines responsables d’une hypersécrétion d’eau et d’électrolytes et/ou de lésions de la muqueuse.

Toute diarrhée aiguë n’est pas forcément infectieuse même si c’est souvent le cas. C’est plus rarement le mode de révélation de la maladie de Crohn et de la Recto Colite Hémorragique, colite ischémique, d’une tumeur recto-sigmoïdienne, d’intoxications par les champignons. C’est assez fréquemment un effet indésirable ou un surdosage de médicaments (AINS, biguanides, colchicine), et les étiologies peuvent être intriquées. Bien que très rare, l’oedème angioneurotique héréditaire peut donner une forme abdominale avec vomissements et diarrhée hydrique brutale.

On précise l’aspect hydro-électrolytique de la diarrhée (selles aqueuses abondantes avec peu de douleurs), ou invasif (glaires, sang, faux besoins, ténesme et douleur abdominale fébrile), la présence de nausées, vomissements, on évalue le terrain (immunodépression, VIH, antécédents digestifs et comorbidités, âges extrêmes).
On notera un séjour dans un pays tropical, consommation d’un aliment particulier, contexte de toxi-infection alimentaire collective, prise médicamenteuse récente (antibiotiques).
L’examen clinique recherche des signes de gravité : déshydratation, collapsus, sepsis grave voire choc septique, défense, hépato-splénomégalie, adénopathies, éruption cutanée, autres foyers infectieux.

Les examens complémentaires ne sont envisagés que devant des signes de gravité, et la persistance plusieurs jours : coproculture (résultats en 48 à 72 h), NFS, ionogramme, créatinine sérique, hémocultures.
En fonction du contexte, examen parasitologique et mycologique des selles, sérodiagnostics. Une recto-sigmoïdoscopie peut donner des images caractéristiques et permettre la réalisation de biopsies.

Diarrhée hydro-électrolytique

(les plus fréquentes, souvent d’évolution favorable)

Gastro-entérites virales à Rotavirus, Entérovirus : contexte épidémique, malaise général, céphalées et myalgies, évolution favorable
Choléra : zones d’endémie, contamination d’eau ou d’aliments souillés, incubation 2 à 7 jours, diarrhée très abondante « eau de riz » et vomissements avec déshydratation rapide qui met en jeu le pronostic vital sans traitement
Escherichia coli : entérotoxinogène responsable de la « tourista », voyageur dans pays tropicaux, ingestion d’eau ou d’aliments crus ou servis à température ambiante, incubation de 24 à 48 h, diarrhée banale ou cholériforme
Staphylocoque doré : exemple typique de TIAC, aliments souillés par un porteur de germe, toxine thermostable, incubation très courte de 1 à 4 h, vomissements, diarrhée aqueuse profuse, douleurs abdominales vives, apyrexie, évolution rapidement favorable, confirmation diagnostique par mise en évidence de l’aliment incriminé.
Salmonelloses mineures : incubation en 8 à 48 h, viandes préparées, laitages, œufs crus ou mal cuits, entre diarrhée hydrique et invasive, évolution favorable sauf sur terrain fragilisé avec risque septique important.
Clostridium perfringens : viandes en sauce ou aliments réchauffés contaminés, incubation en 8 à 12 h, vomissements, diarrhée aqueuse, diagnostic de certitude par isolement du germe dans l’aliment.
Botulisme à la phase initiale, avant les signes neurologiques
Rarement parasitoses digestives : lambliase, ascaridiose, ankylostomiase, anguillulose, oxyurose, trichinose, téniasis et paludisme.
certaines infections à distance peuvent donner une diarrhée (rarement abondante au premier plan) : pneumopathie infectieuse type legionellose, …

Diarrhée invasive glairo-sanglante

( risque de sepsis sévère, hémorragies digestives, tableaux péritonéaux avec perforation précédées ou non de colectasie)

Salmonelloses typhiques et paratyphiques : Fièvre typhoïde, progressive accentuation de fièvre, céphalée, toux, inconfort abdominal, voire prostration et une diarrhée dans un 2d temps « jus de melon », diagnostic par isolement du germe en hémocultures ou coproculture, puis sérodiagnostic.
Shigelloses : transmission orale interhumaine, ingestion d’eau et d’aliments contaminés, incubation de 48 à 72 h, fièvre élevée, dysentérie importante, , manifestations extra-digestives (toux, méningisme, manifestations rhumatologiques), diagnostic sur copro et sérologie
Yersiniose : viande mal cuite (porc) et produits laitiers, arthralgies et érythème noueux possible, douleur mimant un syndrome appendiculaire, et atteinte iléale pseudo-Crohn possible, coproculture et sérodiagnostic
Campylobacter jejuni : contact avec animaux domestiques ou ingestion d’aliments souillés, incubation 2 à 5 jours, diarrhée fébrile sanglante.
Escherichia coli entéropathogène, entéroinvasif et entérohémorragique : contamination soit alimentaire (produits laitiers frais, viande mal cuite, légumes non lavés) soit interhumaine. La dernière variété semble être une évolution récente d’E. coli, pouvant donner une diarrhée banale ou hémorragique, voire un syndrome hémolytique et urémique touchant les enfants ou les patients âgés habituellement (ce qui singularise l’actuelle épidémie d’ECEH en Allemagne touchant des adultes immunocompétents).
Amibiase : zone d’endémie, mais cas possible sans voyage, dysentérie avec épreintes, ténesme sans fièvre, diagnostic évoqué par la FRS, confirmé par l’examen parasitologique, la présence de fièvre évoque une complication ou co-infection.
Bilharziose : dysentérie possible lors de la phase d’invasion, anamnèse avec baignade en eau douce, hyperéosinophilie sanguine
Post-antibiotiques : De nombreux antibiotiques peuvent donner des diarrhées par modification de la flore intestinale et certains ont un effet sur la motricité même de l’intestin (inhibiteur de beta-lactamase), parfois bénignes, parfois sévères comme les 2 exemples ci après :
Colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile, sa toxine produit les lésions muqueuses, après antibiothérapie à large spectre tableau clinique variable, formes sévères avec fièvre, météorisme, déshydratation, colectasie possible, diagnostic sur l’endoscopie, recherche de toxine dans les selles.
Klebsiella oxytoca : sous ampicilline, entre 2e et 7e jour de traitement, diarrhée sanglante parfois fébrile, coloscopie, copro et biopsies

Le tableau n’est pas toujours stéréotypé, et de nombreux germes ou parasites peuvent occasionner des selles diarrhéïques ou une accélération du transit intestinal. A contrario, beaucoup de germes présents dans les selles ne sont pas pathogènes et tous les parasites même digestifs n’entrainent pas de diarrhée.

Il y a de très nombreuses causes de diarrhée aigüe chez le patient VIH : tumorales (LMNH, sarcome de Kaposi intestinal), entéropathie à VIH et infections opportunistes (cryptosporidies, microsporidies, lambliase, amibiase, anguillulose, CMV, herpès, salmonelloses, Campylobacter, yersiniose, shigellose, Clostridium difficile, mycobcatéries, candidoses, histoplasmose).
Mais les immunodéprimés peuvent tout à fait et même par ordre de fréquence être d’abords victime des infections touchant les immunocompétents.

colite à Escherichia coli 0157:H7

Prise en charge thérapeutique

Elle consiste en :
Repos et hospitalisation des formes sévères, remplissage macromoléculaire en cas de collapsus.
Isolement du malade en cas de diarrhées bactériennes, désinfecter le linge et procéder à une déclaration obligatoire : fièvre typhoïde, choléra, et TIAC
Réhydratation orale si possible avec soluté OMS comportant de l’eau, NaCl, Kcl, bicarbonates et glucose ou saccharose ; parentérale sinon avec Ringer-Lactate ou Polyionique.
Surveillance TA, poids, fréquence cardiaque, diurèse, iono et créat pour dépister l’insuffisance rénale aiguë, fonctionnelle au départ, organique en cas d’hypovolémie prolongée, l’hypokaliémie, l’hyponatrémie ou hypernatrémie des déshydratations extracellulaires et intracellulaires.
Correction des vomissements par anti-émétiques et douleurs par antispasmodiques

Les silicates n’ont qu’un effet sur la consistance des selles. Les ralentisseurs du transit type loperamide ralentissent l’élimination des agents infectieux.
L’acétorphan à effet antisécrétoire semble être le meilleur traitement symptômatique.

L’antibiothérapie est à réserver aux sujets fragiles et sepsis sévères, d’abords empirique avec fluoroquinolones ou cotrimoxazole (adapté après antibiogramme éventuellement) pour 5 à 7 jours, 10 j pour la fièvre typhoïde. On traite par cyclines dans le choléra, vancomycine orale ou métronidazole dans la colite pseudo-membraneuse. Les antibiotiques dans les salmonelloses mineures augmente la durée du portage.
Le nifuroxazide n’est qu’antibactérien de contact, utilisable dans une diarrhée non invasive.
Les diarrhées parasitaires sont traitées par des imidazolés, les diarrhées virales n’ont pas de traitement spécifique sauf celle à CMV par ganciclovir.

La prévention repose sur la lutte contre le péril fécal, lavage des mains, éviction d’aliments à risque et le renforcement des mesures de contrôle des aliments.