Ponction d’ascite

ponction du liquide d’ascite dans la fosse iliaque gauche

Pour le lecteur pressé :

• La ponction (prudente) est quasiment sans danger
• Seuls les troubles hématologique gravissimes la contre-indiquent
• Il faut toujours prélever plusieurs tubes au cas où et notamment ensemencer des flacons d’hémocultures

• Indications
• Technique
• Resultats
• Compensation
• Références
• Médias

L’ascite, accumulation de liquide visqueux entre les feuillets pariétal et viscéral du péritoine, n’a pas de tendance naturelle à se résorber. La physiopathologie à l’origine de sa production implique des volumes parfois considérables surtout en ce qui concerne les transsudats.

Petite subtilité linguistique, en France, on parle généralement de ponction d’ascite et pas de paracentèse qui correspond au geste ORL de ponction à travers la membrane du tympan dans les otites suppurées, alors qu’aux Etats-Unis, le terme pour la ponction est paracentesis.

Indications

La ponction du liquide d’ascite a un intérêt diagnostique devant une ascite de nature inconnue pour permettre les prémisses du diagnostic étiologique (cirrhose hépatique, ascite néoplasique) ou devant une suspicion d’infection du liquide d’ascite qui réalise un sepsis péritonéal.

Et un intérêt thérapeutique sur les ascites récurrentes (avant d’envisager des traitements de shunt plus complexes : TIPS).

Elle est simple à réaliser et n’a que très peu de risques potentiels qui font qu’elle devrait être d’utilisation très courante, mais ne revêtant pas toujours un caractère d’urgence, elle est (trop) souvent différée.

Contre-indications

Outre le diagnostic différentiel des ascites, les seules contre-indications sont les troubles sévères de l’hémostase avec peur de transformer l’ascite en hémorragie intrapéritonéale, crainte d’autant plus souvent avancée que les cirrhotiques ont des troubles de coagulation (thrombopénie, baisse du TP). Or à part des troubles sévères : plaquettes < 20 000, TP < 30 % (et encore on peut utiliser une dose de vitamine K pour contourner le problème), une ascite mal tolérée ou infectée doit être ponctionnée sans attendre.

Il n’y a guère que sur des circulations collatérales abdominales très développées, qu’une ponction à l’aveugle risquerait de blesser un vaisseau (ces suppléances veineuses sous-cutanées ne sont pas d’ordre à entraîner une spoliation sanguine majeure).

De même un ventre distendu mais non certain d’être lié à une ascite, doit faire pratiquer des examens, au plus simple une échographie pour préciser l’origine de la distension : météorisme d’une occlusion, grossesse, volumineux kyste ovarien.

Complications

• Echec de ponction : ascite cloisonnée ? repérage échographique
• Obstruction du cathéter par sang, ascite infectée, exsudat ou obturation distale par viscère ou épiploon
• Blessure d’un vaisseau pariétal, rare et souvent sans conséquences, la répétition de la ponction montre alors un liquide clair, alors qu’elle ramène encore du sang dans un hémopéritoine (confirmé en écho avec présence de caillots)
• Perforation d’intestin sur diagnostic d’ascite erroné devant un météorisme, sinon dans une ascite même modérée la ponction d’un viscère est très rare, ponction vésicale sur globe très distendu et ponction plus proche de la ligne médiane, ponction d’un volumineux kyste ovarien, ponction du colon distendu par accumulation stercorale …
• Infection secondaire au point de ponction, exceptionnelle

Technique

La technique classique se fait en decubitus dorsal, buste légèrement relevé, en bas des flancs. Pour éviter le caecum, l’appendice et la vessie on pique en fosse illiaque gauche en repérant sur une ligne reliant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure, la jonction entre 1/3 moyen et 1/3 externe. On vérifie que la zone est bien mate à la percussion et non pas sonore.

Une grande quantité de liquide assure une marge suffisante entre l’aiguille et les viscères abdominaux, le risque de perforer l’intestin est donc quasi nul.

L’anesthésie locale de la peau avant ponction n’est pas obligatoire mais elle ne coûte pas grand chose (prilocaïne/lidocaïne patch posé 1 heure avant ou petite infiltration de lidocaïne 1%). Le plus prudent est d’avancer progressivement le « vide à la main » après piqûre ferme de la peau avec une aiguille de gros calibre (cathlon gris 16 Gauge) montée sur seringue.

Le liquide reflue en général très vite, si on doit faire des prélèvements on en ponctionne suffisamment pour un tube de cytologie, de chimie et ensemencer 2 flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie.

Le trocart est alors retiré et on connecte une tubulure au cathlon qui reste (il n’y a pas de risque de laisser entrer de l’air, car la pression ascitique est élevée, contrairement au risque dans les ponctions pleurales). Cette tubulure sera attachée à un grand récipient posé au sol (et surveillé car ça déborde très vite …) ou à des systèmes de recueil avec pots sous vide connectés en série (dispositif « araignée »).

Il faut souvent sangler le cathlon sur la peau avec du sparadrap et des compresses pour éviter qu’il ne se coude ou qu’il ne soit éjecté de l’abdomen.

Compensation post ponction

Il faut classiquement éviter de ponctionner de trop forts volumes en une fois (certains ventres contiennent plus de 10 litres), mais il ne semble pas y avoir de complications très fréquentes à l’évacuation de gros volumes, et ponctionner plusieurs fois des ascites réfractaires sur ce motif est aussi risqué. Pour des ponctions évacuatrices il faut compenser la perte liquidienne partiellement en perfusant avec un flacon de solutés macromoléculaires ou d’albumine. En dessous de 2 l, il n’est pas nécessaire de compenser, au-dessus de 5 l si, entre les 2 il faut évaluer l’intérêt d’une compensation. Au-dessus de 5 l, c’est l’albumine à 20% qui est la plus adaptée 1 flacon de 100 ml tous les 2,5 l, la moitié du volume total à perfuser dans les 2h, l’autre dans les 8h. Les solutés macromoléculaires type hydroxyethylamidons ne sont plus très populaires dans les indications de remplissage du fait de leur coût et de leurs effets négatifs sur l’hémostase (problématique chez un patient cirrhotique). La compensation doit pouvoir se faire pour de faibles volumes évacués par des solutés cristalloïdes.

On peut mobiliser les ascites de faible volume en faisant se tourner le patient sur le côté. Les ascites de faible volume ou cloisonnées peuvent être ponctionnées sous repérage échographique.

Le retrait du système est très simple, il n’est pas rare qu’il reste un peu de liquide qui fuit par l’orifice de ponction, on laisse donc un pansement légèrement compressif.

Interprétation des résultats

Cytologie : hématies, polynucléaires, lymphocytes voire hématocrite (< 1% éliminant un hémopéritoine) polynucléaires < 250 = transsudat cirrhose, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique/ PNN > 250 = exsudat (carcinose péritonéale), infection de liquide d’ascite lymphocytes > 70 % en cas de tuberculose germes exceptionnellement mis en évidence à l’examen direct, y compris BK présence de cellules tumorales (carcinose péritonéale) Bactériologie avec mise en culture (éventuellement recherche de mycobactéries mais la culture est souvent négative) Chimie : Dosage des protéines totales, (de l’albumine mais plus limité), LDH, lipase (avec dosage sanguin), triglycérides (avec dosage sanguin protéines < 25 g/l dans un transsudat non infecté cirrhotique et syndrome néphrotique, > 25 : exsudat tumoral, infection du liquide d’ascite, ascite d’origine cardiaque, Budd Chiari

Références

Ascite, ponction, analyse, compensation, prévention de l’infection , ANGH

Conduite à tenir devant des ascites compliquant une cirrhose chez l’adulte , WorldGastroEnterology

Paracentesis & Best practices : paracentesis , Medscape

Paracentesis , Sonoguide

Médias

Guidage échographique pour ponction d’ascite

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complications de la ponction d’ascite