Botulisme
patiente atteinte de botulisme avec ptosis des paupières, sous ventilation assistée par trachéotomie
Le botulisme est une affection dûe à un bacille, Clostridium botulinum, ou plutôt à sa toxine. C’est plus souvent une intoxication qu’une infection puisque le germe n’est pas retrouvé la plupart du temps. Mais on a décrit des botulismes par pénétration muqueuse et sur plaie souillée réalisant une toxi-infection.
La maladie se déclenche après consommation de viande, de charcuterie, de préparation artisanale. En fait toute conserve produite à petite échelle sans surveillance stricte. Souvent un élément douteux sur la qualité du produit est rapporté : conserves paraissant remplies de gaz, dont l’ouverture est bruyante, une odeur marquée, des traces brunâtres sur la viande. Les fruits et légumes peuvent aussi avoir été contaminés via le sol.
L’incubation est assez variable entre 5 h et 8 jours, mais souvent elle est réalisée en moins de 36 h. Plus l’incubation est courte et plus l’infection sera sévère.
Diagnostic
Le tableau initial peut être proche d’une gastro-entérite (douleurs abdominales, vomissements, diarrhées) mais dans la moitié des cas, il n’y a pas de signes digestifs après le repas incriminé.
Les signes neurologiques et musculaires peuvent suivre l’épisode digestif ou survenir d’emblée et touchent la motricité oculaire et pharyngée. Il s’agit de troubles de l’accomodation avec flou à la vision de près, une mydriase bilatérale, une atteinte symétrique des muscles oculomoteurs avec gêne aux mouvements oculaires, diplopie, strabisme, et ptosis. Il peut y avoir un déficit moteur de la nuque et de la racine des membres mais c’est inconstant.
Le pharynx va être touché avec des troubles de la déglutition, de l’élocution. On note une sècheresse intense des muqueuses buccale et pharyngée, parfois une constipation ou au contraire une diarrhée, une rétention urinaire (par atteinte du système nerveux végétatif).
Ce qui fait le pronostic c’est la durée de la phase d’incubation du sepsis sévère, la diffusion des atteintes, la participation respiratoire (risque de paralysie du diaphragme), le terrain et la précocité de mise en route du traitement.
L’ECG devrait être théoriquement normal mais parfois il présente des anomalies non spécifiques.
Chez l’enfant, les formes peuvent être très variées : infracliniques, hypotoniques, typiques ou fulminantes.
Dans le botulisme de plaie il n’y a pas de signes digestifs et la plaie n’a pas d’aspect particulier, c’est souvent une plaie multi-infectée.
Différentiel
La maladie n’étant pas très fréquente, le diagnostic différentiel peut se poser surtout dans les formes mineures avec d’autres maladies neurologiques comme une myasthénie, un syndrome de Guillain-Barré, une poliomyélite voire un AVC.
On pourrait discuter une intoxication à l’atropine mais il y a une phase d’incubation et pas d’excitation/hallucination dans le botulisme.
Dans le botulisme il n’y a pas non plus de fièvre. La conscience est normale ou légèrement altérée, il n’y a pas d’évolution en coma même dans les formes fatales. Les réflexes ostéo-tendineux, cutanés sont normaux. Il n’y a pas de syndrome méningé ni de troubles sensitifs.
Bactériologie
Les examens possibles sont la recherche de la toxine dans l’aliment, la recherche de toxine botulinique dans le serum du malade (qui persiste 15 jours après l’intoxication). Cette dernière permet d’ailleurs le diagnostic dans les formes frustes.
Traitement
Il faut hospitaliser dans tous les cas, et en secteur de réanimation si les signes évoluent vite. Il faudra parfois recourir à la ventilation assistée.
Le traitement est principalement symptomatique en attendant que l’intoxication s’élimine.
La sérothérapie existe mais il est difficile de savoir si elle est réellement utile (l’injection d’anatoxine ne guérit pas les lésions déjà installées, elle freinerait celles à venir). Les injections répétées de serum sont allergisantes. Aux USA elle est utilisée, mais des formes plus graves de botulisme ont été décrites.
Une antibiothérapie n’est généralement pas nécessaire puisque la multiplication du germe au niveau digestif n’est pas prouvée. Si elle devait être utilisée, elle serait à base de pénicilline G par extrème précaution.
Puisqu’un aliment ou repas est en cause, il faut toujours rechercher les autres personnes potentiellement intoxiquées. Si cela est possible il faut faire récupérer les restes du repas. Quand il s’agit de restauration collective, il faudra prévenir le service d’hygiène de la DDASS ou la préfecture pour entreprendre des mesures de protection publique.
La prévention du botulisme repose sur une hygiène alimentaire rigoureuse, les légumes et les fruits pouvant être contaminés par le sol il faut les laver abondamment. A échelle de production industrielle, les mesures doivent être contrôlées dans l’abattage des animaux et le conditionnement des viandes. Il faut éviter au maximum les conserves familiales, recuire les conserves avant consommation et jeter celles qui paraissent suspectes. Les aliments conservés dans la saumure ou l’acide acétique ne sont consommables qu’à partir d’une teneur en sel ou en acide particulière, autrement ils sont aussi à risque.
Le botulisme a fait un retour sous les feux de l’actualité récemment en France avec des affaires de contamination de tapenade.
Références
S. Kernbaum, Elements de pathologie infectieuse, editions SIMEP
A. Ellrodt, Urgences médicales, editions ESTEM
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