thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Piqûres d’hyménoptères

piqures hymenopteres

hyménoptère

Les hyménoptères sont un ordre d’insectes composé d’abeilles, de guêpes, de frelons mais aussi par les fourmis. Leur intérêt en médecine tient au fait que la piqûre de certains specimens notamment les volants, peut occasionner des réactions allergiques locales et surtout générales graves. Cependant la mortalité liée à ce genre d’accidents est très faible, c’est avant tout une crainte populaire pas complètement injustifiée.

Il est intéressant de constater que le rôle naturel de ces insectes est de favoriser la pollinisation ou au contraire d’être un déprédateur (c’est à dire se nourrir au dépends de la fleur). Et donc étroitement lié à des éléments eux même fortement allergisants (bien qu’il n’y ait pas de lien direct démontré entre l’allergie aux pollens et aux hyménoptères).

Il y a plus de 120 000 espèces d’hyménoptères mais celles qui sont redoutées pour une réaction allergique sont surtout les guêpes et les frelons dans une moindre mesure. Les abeilles piquent peu, uniquement en défense (mais la conception d’un organisme simple de l’attaque fait que la piqûre peut survenir très rapidement) et avec surtout l’énorme inconvénient que si l’abeille pique, elle meurt puisque son dard est attaché à l’abdomen et reste fiché dans la plaie (contrairement aux guêpes).
Les frelons piquent peu, leur aspect inquiétant jouant contre eux, mais la douleur est souvent très vive liée à un taux élevé d’acétylcholine et certaines espèces ont un venin particulièrement virulent.

Diagnostic

Le contexte est souvent évident mais on peut distinguer plusieurs situations de piqûres :
– piqûre isolée où le terrain allergique sera déterminant pour l’évolution vers une réaction anaphylactique
– piqûre oropharyngée où la réaction oedémateuse entrainera une détresse respiratoire (situation rare différente de l’oedème de Quincke secondaire à une piqûre à n’importe quelle localisation)
– envenimation par piqûres multiples en cas de contact avec un essaim

La piqûre entraine toujours une réaction inflammatoire locale liée au venin du dard, mais les patients atopiques ont une réaction amplifiée. Le dard peut rester fiché dans la plaie (abeilles).

Il y a très souvent un stress important lié à ces piqûres, la présence d’hyménoptères étant souvent anxiogène, mais chez un patient non allergique, au pire on observera un état vagal transitoire après piqûre.
Toute autre manifestation est liée à une cascade de réaction anaphylactique qui traduit une sensibilité particulière au venin.
Les plus fréquentes sont une atteinte hémondynamique, hypotension voire choc anaphylactique ; une réaction respiratoire pseudo-asthmatique avec bronchospasme ou laryngospasme. Des réactions digestives avec douleurs abdominales et diarrhées sont possibles, ainsi que des convulsions ou des altérations de l’état de conscience, directement liées à l’allergie.
L’envenimation par piqûres multiples réalise un tableau toxique fonction de la dose totale de venin injecté, indépendant d’une réaction allergique (mais celle-ci peut se surajouter et aggraver la situation).

Il n’y a pas d’examen paraclinique nécessaire. Un bilan allergologique peut être intéressant mais secondairement à l’épisode.

Traitement

Sur place, dans un cas de piqûre sans réaction pathologique brutale, il faut retirer le dard s’il est resté dans la plaie, sans effectuer de pression sur lui, et la désinfecter (ce genre de plaies minimes fait souvent un excellent terreau pour des dermo-hypodermites quand des lésions de grattage aggravent la situation).
Un pansement humide, des antalgiques simples, des antihistaminiques per os suffisent.

Un malaise vagal peut être traité par atropine, mais souvent il récupère seul et sa persistance fait craindre une réaction anaphylactique plus poussée.
L’histamine est le médiateur de ces réactions à potentiel vital chez les patients allergiques, d’où la nécessité d’un traitement précoce par antiallergiques (contrairement aux angioedèmes à bradykinine).

Un urticaire qui se généralise sera traité par anthistaminique et corticoïdes IM ou IV ou PO si l’apparition a été plus lente.

Dans les atteintes systémiques ou respiratoires il faut faire appel au SAMU, et utiliser précocément de l’adrénaline, par voie sous-cutanée pour être injectée le plus rapidement possible, à répéter si la pression artérielle ne se normalise pas.
L’oxygène est complémentaire et en cas d’oedème oropharyngé, il faut laisser le patient en position demi-assise pour ne pas qu’il s’étouffe en position allongée.

Dès que possible, le SMUR traitera le bronchospasme par nébulisation de bronchodilatateurs (terbutaline ou salbutamol), corticoïdes IV, antihistaminiques IV (même si l’action est plus modeste dans ces cas).
Le choc anaphylactique sera traité par remplissage vasculaire par cristalloïdes type Ringer Lactate, et adrénaline IV en bolus puis à la seringue électrique si nécessaire.
L’oedème de Quincke sera traité par l’adrénaline IV et éventuellement en nébulisation, corticoïdes IV.

Si la détresse respiratoire est majeure ou le collapsus trop important, il faudra intuber en séquence rapide et mettre le patient sous ventilation assistée. La kétamine est un agent anesthésique intéressant dans ce cas à utiliser (mais avec les précautions d’usage avec ce produit, c’est à dire association à l’atropine et éventuellement le midazolam).

A noter que les corticoïdes seront quasiment toujours intégrés au traitement, même si leur action est assez tardive, ils ont un effet positif sur l’inflammation et l’allergie et sont donc bénéfiques dans les heures qui vont suivre. Dans l’oedème laryngé, la dose à employée peut être massive.

L’adrénaline est le traitement qui pourrait être employé dans toutes les situations s’il n’y avait qu’une molécule disponible puisqu’elle remonte la tension, est bronchodilatatrice et réduit le spasme laryngé. La voie intramusculaire est peut être même plus rapide dans les situations vraiment difficiles.
Elle peut donc être proposée en prévention après un épisode de ce type (comme pour tout accident allergique grave avec risque ultérieur de se reproduire) sous forme de kit d’adrénaline auto-injectable prêt à l’emploi type Anahelp, Anapen.

Les patients sous béta-bloquants peuvent avoir une réaction anaphylactique plus sévère du fait de la résistance au traitement de crise.

Références

B. Tabuteau, J.J. Kowalski, Protocoles Urgences, Editions LC scientifique, édition spéciale Le Généraliste

Hyménoptères , Wikipedia

Piqûres d’hyménoptères , Slideplayer

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Cette entrée a été publiée le 7 septembre 2011 par dans Envenimations, Toxicologie, et est taguée , , , , , , , , , .