thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Plaie du thorax par arme blanche

plaie thorax superficielle

plaie superficielle du thorax par corps étranger planté en parasternal gauche

Dans ce chapitre seront évoquées les plaies par arme blanche mais aussi par tout type de corps étranger pénétrant le thorax que ce soit dans des circonstances accidentelles, le patient s’empalant sur l’objet ou l’objet le traversant ; ou dans un but volontaire meurtrier (couteau et objets pointus de petite taille ayant une fonction de poignard).
Ces deux éventualités sont grevées d’une mortalité importante mais on pourra toujours trouver en médecine des corps étrangers spectaculaires dans des localisations incompatibles a priori avec la survie, tolérés pendant longtemps.

Ces plaies vues en urgence sont généralement peu profondes si le coup a été porté en «taille», leur prise en charge ne diffère pas des plaies cutanées classiques (à la différence de plaies abdominales qui même longitudinales, doivent être examinées à la recherche de la moindre effraction du péritoine). Si c’est en «estoc» (épée, couteau, tige métallique, clou, branche d’arbre) jusqu’à la garde, que le patient s’empale dessus ou que le corps étranger soit enfoncé avec force, la pénétration peut être assez profonde pour causer plusieurs plaies internes. Il n’y a de toutes façons pas besoin de dépasser de beaucoup le plan interne des côtes pour créer une lésion potentiellement létale.
En général dans ce type de plaie il ne faut pas trop s’attendre à ce qu’une côte ait arrêté la course de l’arme sans effraction de la plèvre pariétale.

Les coups de couteau et autres objets tranchants des régions latérales peuvent entrainer une lésion d’une artère intercostale avec hémothorax secondairement compressif ou embrocher le poumon occasionnant un thorax soufflant (pneumothorax ouvert).
Les plaies profondes par empalement se rapprochent des plaies balistiques ce qui les rapprochera des trajets longs balistiques avec atteintes des hiles pulmonaires, veine zygos, oesophage, canal thoracique …

Dans la région précordiale, une plaie du ventricule peut être curable si elle est limitée, avec développement d’un hémopéricarde de constitution relativement lente (comme le 1er cas guéri par Rehn en 1896). Mais une plaie plus vaste est bien souvent létale et n’ont même pas le temps d’engendrer un choc cardiogénique. C’est surtout la plaie de l’artère mammaire interne qui peut être redoutable, elle n’est suturable qu’au bloc opératoire.
Les plaies des gros vaisseaux, cave et troncs supra-aortiques sont souvent fatales sinon elles entrainent un tableau de choc hémorragique.

Comme pour toute plaie, la lésion est toujours considérée comme septique, puisque l’objet vulnérant n’est bien évidemment jamais stérile. Si le corps étranger est resté dans la plaie, il se peut qu’il n’y ait pas d’hémorragie importante, l’arme colmatant la brèche qu’elle a elle-même créée. La formation d’un petit pneumothorax est possible mais ne nécessitera pas forcément de drainage d’emblée (le pneumomédiastin et le pneumopéricarde sont encore plus rares).

Dans tous les cas, ce qui prime avant toute description c’est l’évaluation de la stabilité initiale du blessé. Celle-ci dépend directement de la blessure du coeur ou d’un gros vaisseau ainsi que des lésions sévères associées (un couteau fiché dans la poitrine ne doit pas faire occulter un traumatisme crânien ouvert).
Ensuite il faut évaluer si la plaie est dans la région du coeur ou latérale, dans ce dernier cas on a généralement moins besoin d’intervenir en extrème urgence (se méfier des plaies à trajet long à multiples lésions à bas bruit).
Enfin il faut se rappeler surtout dans les intentions criminelles, que les plaies peuvent être multiples thoraciques, abdominales, cervico-faciales et des membres.

Si l’objet vulnérant est toujours en place, il ne faut jamais le retirer lors de l’examen initial du blessé, même s’il est petit et parait ne pas tenir dans la plaie. Toute mobilisation intempestive risque de le faire pénétrer plus, de décompenser une situation hémorragique. Il faut « emballer » le tout dans un amas de champ qui protègent la région le temps d’acheminer le patient vers un centre adapté à la chirurgie thoracique.

Le blessé moribond ou en arrêt cardiaque subira une thoracotomie de sauvetage afin de suturer une plaie du ventricule, de clamper l’aorte thoracique pour limiter la circulation aux organes nobles (éventuellement mettre un système de compression type sonde de Foley dans une grosse plaie pulmonaire) et en cas de succès sera acheminé au bloc pour réparations complémentaires.

Le blessé instable aura un minimum d’examens complémentaires (radiographie de thorax, bilan biologique, échographie rapide ciblée FAST) parallèlement à la réanimation médicale (oxygénothérapie voire ventilation assistée, remplissage, transfusion) avant la montée au bloc opératoire où la voie d’accès, sternotomie ou thoracotomie antérieure ou postéro-latérale sera décidée en fonction du site de la plaie.
En cas de tamponnade, une ponction peut être tentée (et ce dès la prise en charge initiale) pour décomprimer, mais la reconstitution de l’épanchement est souvent rapide en cas de plaie du ventricule sous-jacente (si possible laisser un petit drain péricardique).
En cas d’hémothorax, le drainage thoracique est de mise, il permet en outre de récupérer une partie du sang pour compenser les pertes. Les plaies soufflantes sont obturées de manière non étanche afin de laisser s’évacuer l’air en expiration sans le laisser entrer en inspiration.

Le blessé stable doit être bilanté le plus précisément possible (avec les moyens disponibles scanner, artériographie) et l’intervention chirurgicale précoce ou la surveillance en réanimation sous couvert des drainages adéquats sera décidée au cas par cas.

hématome de la grande scisure après coup de couteau et pneumothorax drainé

hémothorax droit sur la radiographie de thorax après plaie du thorax par arme blanche

hémothorax droit et drain thoracique dans une plaie du thorax par arme blanche

Références

Jeanbourquin D, Baccialone J, Montaigut JY, Procédures diagnostiques des traumatismes non vasculaires du thorax, Plaies et Traumatismes du thorax sous la direction de Carli P, Gandjbakhch I, Jancovici R, Ollivier JP, éditions Arnette

Beydon L, De Vaumas C, Traumatismes pariétaux thoraciques et contusions pulmonaires, Traumatismes graves sous la direction de Beydon L, Carli P, Riou B, éditions Arnette

Livingston D, Hauser C, Trauma to the chest wall and lung, Trauma by Moore E, Feliciano D, Mattox K, MacGraw Hill editions

Nailing the heart

Médias

sternotomie après fenêtre péricardique pour tamponnade sur plaie ventriculaire

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Un commentaire sur “Plaie du thorax par arme blanche

  1. nicolas fanette
    21 septembre 2014

    J’ai beaucoup appris Merci

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