Plaies thoraciques par arme à feu, thorax soufflant
ouverture d’une plaie du thorax en thorax soufflant par pansement semi-occlusif
Les plaies du thorax par arme blanche ou par arme à feu, en dehors du trajet central, médiastinal, occasionnent des lésions pulmonaires, bronchiques et vasculaires pouvant entrainer des tableaux de détresse respiratoire et/ou hémodynamique par hémothorax ou pneumothorax. Au degré suprême, le tableau est celui d’un thorax ouvert, thorax soufflant ou « sucking chest wound ».
Diagnostic
Clinique
Se voit dans les plaie du thorax par arme blanche (quand l’agent vulnérant n’est pas resté dans la plaie) ou plus souvent lors de plaies par projectile(s) et arme à feu
L’examen recherche la tolérance clinique de la plaie, son retentissement sur la fonction respiratoire et l’hémodynamique. L’inspection recherche cyanose, tirage, pâleur, sueurs, marbrures et tout signe de dyspnée ou de choc hémorragique, une hémoptysie en cas de lésion trachéo-bronchique associée et des signes de tamponnade. La paroi thoracique est examinée, les différentes lacérations et plaies, les trajets balistiques approximatifs avec orifice d’entrée et de sortie. La fréquence respiratoire, le pouls et la pression artérielle sont notés. La palpation peut mettre en évidence un emphysème sous-cutané, mais l’examen digital de la plaie n’est pas souhaitable chez un patient conscient car extrêmement douloureuse, et n’est pas assez fiable pour exclure une lésion profonde. Les épanchements pleuraux de grand volume peuvent donner une matité à la percussion en cas d’hémothorax, et un tympanisme en cas de pneumothorax (voire l’association en hémopneumothorax). L’auscultation est difficile dans un milieu hostile hyper bruyant, et met en évidence une asymétrie auscultatoire avec abolition du murmure vésiculaire du côté atteint.
Les signes de choc sont quasi exclusivement en lien avec l’hémorragie, il n’y a pas de choc cardiogénique induit par ces blessures par balles car les lésions cardiaques sont quasi immédiatement fatales.
Examens complémentaires
Ils dépendent de la stabilité du blessé et des moyens locaux disponibles. En préhospitalier, il n’existe quasiment pas de moyen de confirmation. Depuis quelques années, en pratique militaire mais aussi civile, l’utilisation de l’échographie en préhospitalier a été initiée, à l’origine pour les traumatismes de l’abdomen, mais elle est utilisable pour la pathologie traumatique thoracique. Elle permet la visualisation immédiate et simple d’un hémothorax, celle d’un pneumothorax demande un peu plus d’habitude et ne permet pas toujours une évaluation simple du volume du pneumothorax.
plaie du poumon par arme à feu, orifice d’entrée à droite, hémopneumothorax droit
Arrivé à un centre de premier traitement médical, l’utilisation de l’échographie est très souvent réalisable, si elle n’a pu être employée avant, de même que les radiographies standard. Ces dernières sont néanmoins difficiles d’appréciation sur de gros épanchements quand elles sont réalisées en décubitus dorsal (grisaille diffuse d’un hémothorax, perte du signe du comblement pleural visible en position assise ou debout). Le pneumothorax, s’il n’est pas visible sous forme de décollement entre le poumon et la paroi, est vu indirectement par le déplacement des structures médiastinales en cas de PNO compressif.
Seuls les centres de traitement sophistiqués fixes disposent d’un scanner opérationnel 24/24. Si le blessé est stable hémodynamiquement, la réalisation de celui-ci est une étape préalable au traitement définitif.
hémonpeumothorax au scanner, cas précédent, drain thoracique en place
Conduite à tenir
Couverture de la plaie
Pansement improvisé scotché 3 côtés sur les 4, ou système prêt à l’emploi avec valve unidirectionnelle qui fait que l’air peut sortir à l’expiration mais ne rentre pas à l’inspiration (sur le même principe que la valve de Heimlich).
Drainage thoracique
Le drainage thoracique ne doit pas se faire dans la plaie mais à distance, dans le site classique axillaire au 4ème ou 5ème espace intercostal. Il est réalisé sur les lieux du traumatisme s’il existe un retentissement sur la fonction ventilatoire, ou au centre médical dans les autres cas, après confirmation radiologique ou échographique idéalement. Il peut permettre une autotransfusion lors d’hémothorax abondants.
Réanimation
Accès veineux périphériques sécurisés de bon calibre, plus fiables et permettant une meilleure administration des produits qu’un accès veineux central, mais celui-ci peut s’avérer nécessaire également (fémoral en 1ère intention, jugulaire interne ou sous-clavier ensuite). La voie intra-osseuse est rapide et facile de mise en place en cas de grande urgence. Elle permet la correction d’un état de choc hémorragique, par remplissage vasculaire, longtemps effectué par macromolécules, actuellement plus souvent par solutés cristalloïdes. L’objectif est le maintien d’une pression artérielle systolique à 90 mmHg. Si cet objectif n’est pas atteint avec une pression artérielle moyenne < 50 mmHg après remplissage, on peut utiliser des amines vasopressives (noradrénaline voire adrénaline 0,5 à 5 µg/kg/min IVSE). Le remplissage massif a des effets délétères sur la coagulation et les contusions pulmonaires potentielles.
La transfusion de produits sanguins est très difficile à réaliser en préhospitalier, et se fait le plus souvent au déchocage. Elle se base sur l’indication d’un choc hémorragique avec du sang de groupe O négatif en cas d’urgence vitale immédiate, ou si l’urgence le permet, de culots globulaires en fonction du groupage et des RAI. L’objectif est de maintenir un hématocrite > 35% ou une hémoglobine > 10 g/dl. Là encore l’autotransfusion des hémothorax permet de freiner la transfusion de concentrés érythrocytaires.
Oxygénothérapie au masque chez le patient vigile, intubation trachéale chez le patient inconscient ou en choc réfractaire
Une antibioprophylaxie est souvent réalisée, à large spectre visant des germes telluriques. L’analgésie et la sédation sont à employer même sur ce tableau à fort risque respiratoire.
Chirurgie
Elle seule permet la stabilisation définitive des lésions thoraciques, d’explorer clairement le trajet balistique. Elle peut être réalisée en bilan diagnostique par vidéo-thoracoscopie en cas de doute sur les lésions précises. La plupart du temps il s’agit d’une thoracotomie postéro-latérale d’hémostase. Une thoracotomie de sauvetage est parfois nécessaire dans les cas les plus graves.
Les indications chirurgicales initiales sont un hémothorax > 1500 ml initialement ou à débit > 150 ml/h, l’existence d’une fuite aérique sous ventilation mécanique et drainage pleural, la résection de fragments osseux menaçant le parenchyme pulmonaire, les lésions associées (hémopéricarde, lésions de l’aorte thoracique, plaies du diaphragme, …). Les indications secondaires sont fonction de l’évolution clinique, du risque septique, ou de la migration des fragments de balles et projectiles (shrapnels).
plaie du thorax par balle datant de 2 ans, sans traitement chirurgical, hémoptysie secondaire
escarre entre la balle et la bronche responsable de l’hémoptysie, cas précédent
Références
Saïssy JM, Urgences et réanimation en milieu militaire, Arnette Courbil M, Chirurgie d’urgence en situation précaire Plaies et traumatismes du thorax, Arnette
Les traumatismes balistiques du thorax , SFAR
Traumatismes thoraciques, prise en charge initiale et orientation , MAPAR
Le poumon traumatisé : traumatismes pénétrants , 2014
Médias
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