thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Accident vasculaire cérébral ischémique transitoire et constitué

accident vasculaire cerebral AVC ischémique

Accident vasculaire cérébral ischémique constitué. ramollissement cérébral pariétal gauche

Les AVC sont une cause de morbi-mortalité importante, l’origine des AVC ischémiques en fait plutôt une maladie de pays riches car la cause est vasculaire, très liée à l’athérosclérose, mais c’est une pathologie visible sur tout le globe.

Le principe d’un AVC est la souffrance aigüe d’un territoire cérébral avec pour origine, une pathologie vasculaire. Le territoire cérébral est soit privé d’oxygène, un caillot obstruant le vaisseau nourricier, soit noyé par du sang par rupture de ce même vaisseau. Par ordre de fréquence, on trouve des AVC ischémiques par migration d’un fragment de plaque d’athérome (carotidien le plus souvent) ou d’une embolie constituée dans une cavité cardiaque, puis les hémorragiques par rupture d’anévrisme. Les thromboses veineuses cérébrales, les maladies de la coagulation entrainant des caillots et les malformations vasculaires sont des étiologies beaucoup plus rares.

La prise en charge s’est fortement modifiée depuis quelques années mais avec de grandes disparités en fonction des régions.

Les AVC ischémiques représentent 80% des accidents vasculaires cérébraux, bien devant les AVC hémorragiques et l’hémorragie méningée.

Il est difficile à la phase initiale de parler d’AVC transitoire ou constitué car il existe une évolution possible et pas vraiment prévisible de l’AVC. Ces termes ne sont clairs qu’après plusieurs heures d’évolution clinique et avec l’aide d’une imagerie spécifique.

Diagnostic

Clinique

Le tableau brutal d’un déficit neurologique systématisé (attaque cérébrale, stroke des anglo-saxons) est typiquement l’hémiplégie quand c’est le territoire carotidien qui est atteint. Mais un déficit est souvent incomplet quand ce n’est qu’un petit vaisseau qui souffre, il n’est donc pas rare de voir un déficit moteur brachio-facial, une hémiparésie, un trouble de la parole à type d’aphasie, un trouble visuel comme une amaurose, parfois seulement une diplopie. Les troubles de la vigilance ou le coma d’emblée sont l’apanage des AVC touchant le tronc basilaire ou des AVC massifs. Les AVC de la région du cervelet donnent des tableaux pièges sous forme de vertiges et de troubles de l’équilibre qui égarent le diagnostic. Un AVC à la phase aigüe ne donne que rarement une crise convulsive, mais l’épilepsie peut compliquer un accident vasculaire et les séquelles d’AVC sont souvent épileptogènes.

Le terme d’AIT pour accident ischémique transitoire désignait un tableau neurologique qui régressait en moins de 24 heures, par dissolution naturelle du caillot l’ayant provoqué. Il avait valeur de pathologie d’alarme pour bilanter l’état cardiovasculaire sous-jacent. Un AIT n’est plus une urgence en terme de traitement mais de bilan étiologique à la recherche d’un traitement préventif d’AVC ischémiques futurs. La fibrinolyse naturelle du caillot ne se fait pas toujours en aussi peu de temps et peu laisser des séquelles peu visibles au premier abord (par exemple les états lacunaires).

Les critères de gravité à rechercher :

  • antécédents d’AVC
  • âge > 65 ans
  • trouble de la vigilance
  • abolition des réflexes cornéens ou photomoteurs, asymétrie pupillaire
  • déficit touchant le membre inférieur
  • signe de Babinski bilatéral
  • glycémie initiale normale
  • hyperthermie ou hypothermie
  • fibrillation auriculaire

Étiologies

  • Macroangiopathie
    • Athérosclérose 30%
    • Dissection des artères cervicoencéphaliques
    • Causes rares
  • Microangiopathie
    • Infarctus lacunaires 20%
    • Causes rares
  • Cardiopathie emboligène, classées en risque élevé et risque modéré ou indéterminé : 20%
    • ACFA, et dans une moindre mesure : flutter auriculaire, maladie de l’oreillette
    • Rétrécissement mitral (avec ou sans FA), prolapsus de la valve mitrale
    • SCA avec thrombus sur zone hypokinétique, séquelle d’IDM et anévrisme ventriculaire
    • Cardiopathie congénitale et embolies paradoxales sur foramen ovale perméable
    • Cardiomyopathie dilatée, hypertrophique
    • Endocardite bactérienne et anévrisme mycotique
    • Myxome de l’oreillette gauche
    • Embolie d’origine aortique par thrombus mural sur plaque athéromateuse en amont de la naissance des troncs supra aortiques, soit de la structure même de la plaque et de son caractère ulcéré, dissection de l’aorte étendue aux TSA avec bas débit aigu
    • Causes iatrogènes sur prothèses valvulaires, cathétérisme et chirurgie cardiaque, arrêt cardiaque et choc prolongé
  • État prothrombotique (rare) : hémopathies (maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle), CIVD, anticoagulant circulant (anticorps antiphospholipide)
  • Causes métaboliques : dépranocytose, maladie de Fabry, mitochondriopathies
  • Les causes peuvent coexister
  • Dans 25% des cas, l’infarctus cérébral reste d’origine indéterminée

Biologie et ECG

Pas de spécificité des marqueurs biologiques (inutilité des DDimères en particulier). Bilan biologique « standard » et éventuellement Troponine.

L’ECG peut mettre en évidence la fibrillation auriculaire, ou un syndrome coronarien aigu, mais reste évidemment muet dans les autres affections. La fibrillation auriculaire peut être paroxystique et donc pas visible sur un ECG isolé, ou un monitorage court, mais sur un Holter ECG.

fibrillation auriculaire emboligène

Différentiel

Imagerie des AVC ischémiques

Scanner cérébral

Dans les premières heures il est souvent normal, mais il peut montrer en cas d’infarctus déjà constitué quelques signes précoces : hyperdensité artérielle en artère sylvienne trop bien visualisée, témoignant d’un thrombus dans l’artère, effacement des sillons corticaux, dédifférenciation substance blanche vs substance grise, c’est à dire atténuation du manteau cortical de l’insula ou du noyau lenticulaire.

Au-delà de la 6ème heure, l’hypodensité est le principal signe en cas d’infarctus cérébral et s’accentue dans les premiers jours, systématisée au territoire artériel infarcis. Au-delà de plusieurs mois, il existe une dilatation du ventricule en regard et une atrophie parenchymateuse localisée.

hypodensités ischémiques dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne gauche

scanner recontrôlé à 12h avec hypodensité de la capsule interne gauche

lacunes ischémiques cérébrales gauches

infarctus dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure gauche

hypodensité de la protubérance annulaire

IRM encéphalique

La sensibilité est meilleure que le scanner, mais il existe moins de centres d’IRM que de scanners. Elle comporte plusieurs séquences (diffusion, T2/FLAIR, T2* et time of flight et parfois une séquence de perfusion pour identifier la zone de pénombre des lésions réversibles).

atténuation en signal T1 dans la partie gauche de la protubérance annulaire

infarctus cérébelleux

Échographie Doppler des Troncs Supra-Aortiques

La recherche en urgence d’une sténose carotidienne est surtout intéressante dans le bilan d’un AIT pour permettre une intervention précoce sur un rétrécissement significatif.

Échocardiographie

Des étiologies cardiaques aux thromboses responsables d’AVC ischémique sont objectivables, mais leur exploration en échocardiographie transthoracique a de nombreuses limites. L’échographie transoesophagienne est une technique éprouvée dans le bilan de ces lésions, mais on lui adjoint parfois le scanner avec reconstruction 3D.

Échographie oculaire

Cela peut paraitre surprenant mais il semble qu’il y ait une place pour la mesure échographique de l’épaisseur du nerf optique à la phase aiguë de l’AVC, en tant que témoin fiable de l’oedème cérébral.

Traitement

Orientation

La suspicion diagnostique d’un accident vasculaire cérébral, en particulier ischémique, doit faire orienter le patient vers un centre adapté, apte à confirmer rapidement le diagnostic et proposer différentes options thérapeutiques. La régulation par le centre 15 du SAMU permet de faire acheminer le patient vers ce centre dans les délais les plus brefs, quitte à ce que le transport initial ne soit pas médicalisé si le gain de temps est significatif. L’idéal est le transport vers un « Stroke center » apte à réaliser une thrombolyse, au minimum, médicamenteuse. Hors trouble de la vigilance, il n’y a pas beaucoup de bénéfice réel à un transport médicalisé, puisque les urgentistes ne disposent pas (pour le moment) de possibilité de thrombolyse de l’AVC, contrairement aux SCA. Ce qui est logique puisque celle-ci s’appuie sur l’imagerie d’urgence. Une expérience scandinave existe avec quelques « stroke ambulances » disposant d’un scanner portable pour réaliser un scan en préhospitalier et orienter rapidement le patient.

Réanimation

La plupart des AVC ne touche pas la conscience, entraînant des déficits focaux, mais une minorité d’entrée donne des AVC massifs avec coma, et l’aggravation de l’ischémie peut entrainer des troubles de vigilance d’apparition secondaire (de même que la transformation hémorragique). Le contrôle des voies aériennes est donc primordial lors d’AVC avec état comateux, avec intubation trachéale et ventilation mécanique. L’oxygène est accessoire (peut être même nocif à l’instar de l’O2 dans l’infarctus), à mettre en place si la SaO2 est > 95%.

Les crises convulsives sont traitées avec le clonazepam Rivotril® 1 mg (mais pas de prévention systématique). L’hyperthermie doit être évitée, on peut utiliser du paracetamol injectable, de même qu’à visée antalgique en cas de céphalée, plutôt rares dans l’AVC ischémique. Les signes d’hypertension intracrânienne feront recourir à la perfusion d’HyperHes® 250 ml sur 20 min, ou de mannitol, mais pas de corticoïdes contre l’oedème cérébral (effet délétère).

On évite les solutés hypotoniques comme le glucosé G5% ou le Ringer Lactate. Mais une hypoglycémie initiale doit être corrigée puisqu’elle fait partie du diagnostic différentiel. Le transport se fait souvent en décubitus dorsal strict.

Hypertension artérielle

Lors d’AVC artériels ischémiques, l’hypertension artérielle est un facteur de risque qui a fait le lit de l’affection (à la différence de l’AVC hémorragique, déclenché par la crise hypertensive). Elle accompagne la souffrance cérébrale avec une élévation réactionnelle qui permet en partie de garder une perfusion cérébrale suffisante. Il faut donc dans une certaine mesure la respecter sinon sa baisse brutale sera délétère pour le cerveau, jusque 185 mmHg de systolique et 110 de diastolique, sauf en cas d’anévrisme de l’aorte ou d’oedème pulmonaire. On peut employer la nicardipine Loxen® 1 mg à renouveler au besoin, ou l’urapidil Eupressyl® 12,5 mg. On cherche une diminution initiale de 2 points de TA. Si au contraire, la pression artérielle baisse en dessous de 120/80, il faut procéder à un remplissage vasculaire.

Anticoagulants

Prévention des récidives : aspirine 160 à 300 mg par jour, clopidogrel en cas de contre-indication à l’aspirine.
Prévention thrombo-embolique : héparine de bas poids moléculaire.
L’anticoagulation active est très délicate mors d’un AVC ischémique constitué, car elle ne permet pas de traiter réellement la zone infarcie, et est un facteur de risque de transformation hémorragique de l’AVC. L’AIT avec fibrillation auriculaire authentifiée est une indication (antivitamines K ou nouveaux anticoagulants oraux).

Thrombolyse

La thrombolyse thérapeutique a transformé la fatalité des AVC ischémiques. De principe un AIT, accident ischémique transitoire, va récupérer spontanément et n’a pas besoin de traitement. Mais au début d’un AVC ischémique, personne ne peut en prédire l’évolution. Le diagnostic d’AIT est donc rétrospectif. Une fois l’infarctus cérébral constitué dans les AVC ischémiques « non transitoires », il est trop tard, d’où l’idée de détruire le caillot avant que les lésions ne soient installées. Idéalement dans les 3 premières heures mais le délai semble pouvoir être légèrement allongé (il reste cependant plus court que la thrombolyse des syndromes coronariens aigus).

Les indications sont (conditions associées requises) :

  • déficit neurologique franc
  • début des symptômes < 4h30
  • âge physiologique < 80 ans environ
  • absence de crise convulsive initiale
  • score de Glasgow > 8

Les contre-indications sont :

  • IDM récent
  • hémorragie intra-crânienne
  • dissection aortique
  • AVC ou traumatisme crânien dans les 3 mois précédents
  • ponction d’artère dans les 7 jours précédents sur un site non compressible
  • hémorragie digestive ou urinaire dans les 21 jours précédents
  • acte chirurgical récent
  • traitement par anticoagulants oraux, prise d’héparine dans les 24h, hépatopathie sévère

Radiologie interventionnelle

Permet une thrombolyse sélective intra-artérielle avec délai un peu plus long que pour la thrombolyse intraveineuse (jusque 6h). Ses résultats semblent très bons et même supérieurs à la thrombolyse médicamenteuse.

Chirurgie

Il n’y a généralement pas de place pour une intervention de neurochirurgie lors d’un AVC ischémique récent. Secondairement, si l’AVC est responsable d’un oedème cérébral important non contrôlé par le traitement médical, une intervention de crâniectomie décompressive est quelques fois envisagée.

Il peut exister une place pour la désobstruction en urgence des thromboses carotidiennes responsables d’un AVC ischémique.

Références

Accidents vasculaires cérébraux , Collège des enseignants de neurologie

Accidents vasculaires cérébraux , 2010 Collège des enseignants de médecine vasculaire

Les accidents vasculaires cérébraux , cours 2009

Cerebral-venous-infarction , posterior-cerebral-artery-pca-infarctionposterior-inferior-cerebellar-arterial-infarctioncerebellar-infarctionHaemorrhagic transformation of an ischaemic infarct , Radiopaedia

Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’accident ischémique transitoire de l’adulte , HAS

Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire HAS

Accidents ischémiques cérébraux d’origine cardiaque et aortique : des diagnostics à ne pas méconnaître , JFR 2010

Prise en charge des embolies d’origine cardiaque , Réalités cardiologiques

Intérêt de l’échographie oculaire à la phase aiguë de l’avcLes nouvelles données sur la thrombectomie mécanique vont faire évoluer le traitement de l’avc ischémique , SFMU

Médias

Thrombolyse sélective intra-artérielle pour AVC du tronc basilaire

thrombo-endartériectomie carotidienne en urgence dans le cadre d’un AVC ischémique

AVC ischémique, filière de prise en charge pour thrombolyse

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5 commentaires sur “Accident vasculaire cérébral ischémique transitoire et constitué

  1. Eleveeleve
    3 juin 2016

    Bonjour,

    J’ai lu quelques articles de votre blog et ils sont très intéressant et c’est par hasard que je suis tombé sur votre blog. D’ailleurs la plupart de vos articles répondent à mes questions.

    Je me questionne sur moi même pour être sûr que je veux faire médecine.
    Et je me suis beaucoup documenté, jusqu’à voir des documentaires et des films traitant du sujet.
    Donc ma question est de savoir si le métier de docteur est le même qu’est décrit dans le film : Hippocrate. Où c’est décrit comme une « malédiction » par un des internes et non comme un métier, une passion ou autre, où la morale chez certains est à un niveau qui frôle le bas (avec les traditions carabines, tec…) …

    Enfin bref je vous conseille de regarder pour répondre. Les clichés du film sont-ils réels ou très présents dans votre vie d’étudiant en médecine ? ( j’espère vraiment que non mais vu que le film a reçu plusieurs prix… ils y a des chances que ses soient leur quotidien ).
    Bref es-ce que vous regretter ? Ou ce métier est votre vocation ? On peut même se distinguer des autres de par sa moralité et ses principes restés intact ?

    Merci d’avance. Je suis très passionné par la médecine donc toutes ces questions sont orienterons vraiment mon choix (d’études) s’il vous plaît.

    p.s.: répondez-moi que si vous pouvez, et j’espère ne pas trop vous déranger… Et je suis lycéen ( ou futur étudiant ) 🙂 .

    • Tom O'Graphy
      4 juin 2016

      Merci d’abord pour ton message, ça fait vraiment plaisir, à l’heure où il est difficile de maintenir ce site à jour correctement, mais bon ce n’est pas le sujet.
      C’est bien de se questionner sur ses choix mais il ne faut pas se torturer l’esprit non plus, car souvent on avance pas. Il n’y a pas réellement besoin de « se préparer » avant de faire médecine (en dehors de la préparation à bosser dur, surtout pour le concours). On appellera ça la vocation, la plupart des gens ne le savent pas avant, mais comprendront en commençant qu’ils sont effectivement faits pour ça. Rassure toi aussi, beaucoup de médecins ou de soignants n’ont absolument pas eu la vocation et ne font pas forcément de si mauvais soignants que ça. Bon d’autres par contre … mais ce n’est pas encore le sujet 🙂
      Je n’ai vraiment pas aimé le film Hippocrate. Il est très bien réalisé, très bien documenté, mais il y a une complaisance masochiste du héros, qu’on soupçonne être une sorte de transposition de l’auteur qui y a mis ses souvenirs. Il met finalement mal à l’aise. Tout le monde a au niveau professionnel des souvenirs douloureux, des regrets, venant de ses erreurs ou de situations ingérables et parfois ça hante toute la vie. Mais c’est comme ça avec ce métier, il faut faire avec.
      Si on pense qu’on est pas suffisamment armé pour y faire face, là pour le coup il ne faut pas faire médecine c’est certain.
      Il ne faut pas nécessairement aimer les gens pour faire médecine, mais c’est un plus c’est évident. Il faut en tous cas détester le fait qu’ils soient malades, souffrants, blessés, douloureux (ce qui est différent de vouloir guérir tout le monde à tout prix).
      La moralité et les principes d’Hippocrate sont érigés de façon mélodramatique pour servir l’intrigue d’un film de fiction. Ils sont éloignés d’une réalité difficile. Je ne pense pas (enfin je n’espère pas) que le réalisateur du film l’a fait pour qu’il serve d’exemple, voire de plaidoyer pour les études médicales. C’est un film parmi d’autres, on aime ou on aime pas, mais il n’est pas représentatif d’un métier qui s’exerce depuis l’aube de l’humanité.
      Aucun dérangement dans ton commentaire, bien au contraire.
      Bon courage et bonne chance pour tes études.

      • Diany Nenwa
        4 juin 2016

        Merci beaucoup pour votre réponse Un autre film ( mais qui se passe au 18ème au japon ) c’est Barberousse; qui est vraiment cool ! Vous êtes chirurgien ? Votre Blog continuera ou vous allez arrêtez ? Sincèrement Merci !

        • Tom O'Graphy
          25 juin 2016

          Non je suis urgentiste, c’est déjà pas mal 🙂 Mais la chirurgie (moderne ou ancienne) m’a toujours intéressée.
          Je ne connais pas le film, je vais me renseigner.
          Je « devrai » continuer le blog pour tout un tas de raisons que j’avais exposé dans je ne sais plus quel billet ici. Le laisser sans mise à jour et donc du coup sans avertissement au lecteur que les infos datent déjà de quelques années, médicalement c’est même dangereux. Mais je n’ai pas le courage de supprimer totalement le site, ça m’a demandé trop de travail pour ça.
          Je manque franchement de motivation pour le tenir bien à jour.

          • Diany Nenwa
            3 juillet 2016

            merci beaucoup pour votre réponse, çà fais plaisir ….
            C’est super cool ( terme d’adolescent 🙂 , bref ) de pourvoir parler avec de gens comme vous

            Bonne Journée
            ( avec un aussi noble métier )

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