Thoracotomie antéro-latérale, de réanimation ou de sauvetage
hémostase pulmonaire au cours d’une thoracotomie antéro-latérale par compression temporaire par sonde de Foley
(mis à jour le 8 mai 2012) La thoracotomie de sauvetage ou de réanimation est une technique chirurgicale d’exception. En anglais on emploie la notion de resuscitation (avec un S, alors que la ressuscitation en français en prend 2) en resuscitative thoracotomy ou EDT pour Emergency Department Thoracotomy.
C’est une pratique anglo-saxonne qui s’est étendue à d’autres pays, mais qui reste très marginale en France, en tous cas en salle d’urgence ou de déchocage.
Différences de pratiques selon les pays
Aux Etats-Unis, elle est pratiquée en salle d’urgence équivalente à une salle de déchocage par le chirurgien de garde s’il est disponible immédiatement ou le médecin des urgences qui a l’autorisation de pratiquer une technique chirurgicale avancée du moment qu’il s’arrête aux premières manoeuvres pour stabiliser le patient. Secondairement le patient est amené au bloc opératoire où la thoracotomie est poursuivie, les lésions suturées, une laparotomie associée en cas de damage control ainsi que toute exploration chirurgicale nécessaire.
En France, elle ne se pratique quasiment pas parce que le système de secours des blessés graves du thorax passe par la régulation du SAMU. Le système français du «stay and stabilize» permet de commencer la réanimation pour faire arriver un patient en voie de stabilisation vers l’établissement le plus adapté à sa prise en charge. Ceci permet d’organiser l’arrivée direct au bloc opératoire avec une équipe déjà prête. Les paramedics américains ont peu de possibilités de traitement sur place des blessés et pratiquent donc le «scoop and run» (même s’ils ont la possibilité de ventiler artificiellement les malades). Les blessés du thorax arrivent donc dans des états plus critiques aux urgences américaines. La violence urbaine étant plus forte dans des villes plus peuplées, le pourcentage de blessés par arme blanche et arme à feu est aussi plus important, ce qui explique la plus grande habitude des américains.
En France la préférence est donnée à la réalisation de gestes chirurgicaux dans un bloc opératoire, avec disposition d’une CEC (circulation extra-corporelle) et choix de la voie d’abord selon l’habitude de l’équipe. Ce qui concourt à la réalisation de sternotomies pour accès cardiaque rapide et de thoracotomies postéro-latérales après quelques heures de surveillance en cas de persistance de saignements.
Indications
Historiquement, elle a été tentée pour la première fois avec succès dans des plaies du coeur à la fin du XIXème siècle : cf l’intervention de Rehn en 1896 sur une plaie du ventricule droit, et Parrozzani sur une plaie du ventricule gauche en 1897. Pendant la première partie du XXème, elle était aussi le traitement des arrêts cardiaques au décours d’une anesthésie générale avant l’introduction des défibrillateurs externes et la démonstration de l’efficacité du massage cardiaque externe.
Aujourd’hui elle n’a qu’une indication : c’est le contrôle d’une hémorragie massive responsable d’un choc hémorragique par traumatisme du thorax, en général ouvert type plaie du thorax par arme blanche. Elle concerne tout traumatisme thoracique en arrêt cardiocirculatoire ou choc hémorragique décompensé malgré une réanimation par remplissage et transfusion sur un blessé agonique. Mais elle trouve ses indications préférentielles pour les traumatismes de l’aire cardiaque, et les traumatismes pénétrants du thorax. La plupart des autres situations cliniques qui nécessitent une intervention chirurgicale doivent être réalisées au bloc opératoire et l’abord doit être le moins invasif possible : sternotomie, thoracotomie postéro-latérale, thoracoscopie.
Les indications reconnues sont la survenue d’un arrêt cardiaque au cours d’un trauma thoracique, d’autant plus que le traumatisme est isolé, suspectant une plaie cardiaque limitée. L’autre indication est un choc réfractaire lié à une tamponnade, une hémorragie massive intra-thoracique, une embolie gazeuse par plaie bronchopulmonaire veineuse et une hémorragie intra-abdominale active.
La dernière situation n’est pas traitée au cours de la thoracotomie mais profite de l’hémostase par la compression de l’aorte descendante.
Un algorithme décisionnel existe se basant sur l’absence de signes vitaux cliniques et la présence ou l’absence d’activité cardiaque électrique. Il permet d’éliminer le geste chirurgical dans les contusions thoraciques en ne gardant que celles qui conservent une activité cardiaque sous réanimation liées à une tamponnade.
Elle peut être un premier temps de traitement d’une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale quand l’hémorragie est importante et le clampage sous-rénal paraissant impossible. Mais le pronostic est moins bon car l’ischémie entraînée est sévère.
Technique
clampage aortique au cours d’une thoracotomie antéro-latérale
L’EDT est une thoracotomie antéro-latérale qui se pratique sur un patient en decubitus dorsal, ce qui est le plus simple dans l’extrême urgence. Mais qui n’est pas la voie d’accès la plus commune dans les thoracotomies rêglées de chirurgie programmée ou même faites en urgence différée. En effet si elle est relativement facile à réaliser, elle comporte aussi plus de risques par cette voie antérieure.
Au sens stricto sensu, l’EDT ne se réalise que sur un hémithorax, à gauche car elle donnera accès au coeur, mais elle peut être poursuivi à droite via une courte sternotomie en donnant un accès très vaste au médiastin et aux hiles pulmonaires. C’est la clamshell thoracotomy.
L’incision cutanée se fait dans un espace intercostal, le 4ème ou le 5ème, plutôt ce dernier puisque le 4e est souvent la zone de projection du mamelon. Chez la femme et chez l’obèse, il faut récliner le sein pour avoir accès à la zone. La dissection des tissus sous-cutanés aux ciseaux et aux doigts donne accès à la première couche des muscles intercostaux. L’incision de l’espace en dessous du bord inférieur du grand pectoral, au bistouri puis aux ciseaux essaie d’être la moins traumatique possible, ce qui est extrêmement difficile dans ce contexte. Plutôt au bord supérieur de la côté sous-jacente, mais le paquet vasculo-nerveux intercostal, classiquement décrit derrière la partie inférieure de la côte, serpente parfois sur tout l’espace. La lésion intercostale est quasiment inévitable, mais elle ne pose pas de problèmes dans l’immédiat.
Plus vers l’intérieur c’est le risque de lésion de l’artère mammaire interne qui pose problème, pas dans l’immédiat non plus, mais au moment de la continuation de la thoracotomie au bloc en cas de succès de la réanimation.
Un écarteur thoracique type Finochietto ou Tuffier écarte largement l’espace intercostal et expose la pointe du coeur sous le péricarde.
A partir de ce moment, soit la lésion est évidente et elle était suspectée avant l’intervention, le geste est alors directement ciblé, soit il faut réaliser une mesure d’hémostase temporaire. Le premier cas correspond à un traumatisme pénétrant du coeur, le sac péricardique est incisé (péricardiotomie), en évitant le nerf phrénique, le sang et les caillots évacués, et si une plaie ventriculaire est visible, elle peut être suturée. Le second cas correspond aux traumatismes pénétrants du thorax qui ne touchent pas le coeur de façon évidente, l’hémorragie peut venir des gros vaisseaux, des hiles pulmonaires ou d’une plaie parenchymateuse pulmonaire, mais la réparation définitive n’est pas possible en salle d’urgence. La mesure d’hémostase à prendre est le clampage de l’aorte descendante afin d’interrompre le débit sanguin vers la partie inférieure du corps pour qu’elle se redistribue à la partie supérieure, notamment au cerveau.
En cas d’arrêt cardiaque, un massage cardiaque interne et une défibrillation interne sont possibles. Le premier est à poursuivre parfois jusqu’à la montée au bloc. La seconde n’est indiquée qu’en cas de fibrillation ventriculaire, elle est inefficace en cas d’asystolie (ce qui se voit souvent dans les arrêts anoxiques et par choc hémorragique)
Rarement d’autres mesures d’hémostase sont envisageables comme le contrôle d’une hémorragie des vaisseaux pulmonaires. La luxation du poumon, son retournement réalisant une torsion du hile sur lui-même a été proposée (hilar twist), elle n’est faisable que quand l’accès est large donc plutôt au bloc. Le tissu pulmonaire n’est pas suturable par des fils classiques, l’hémostase d’une plaie périphérique du poumon a pu être faite par compression temporaire via une sonde de Foley en attendant le bloc. Les embolies gazeuses intra-coronaires par plaie des veines pulmonaires communiquant avec le tissu pulmonaire nécessitent le clampage du hile pulmonaire concerné,
Complications et survie
thoracotomie antero latérale, vue de la plaie opératoire
La surveillance après thoracotomie est d’autant plus fondamentale que dans ce contexte, la mortalité est très importante et s’il y a des variations sur les séries statistiques (qui souffrent d’un manque d’homogénéité dans leurs critères de définitions), les chiffres sont globalement très bas pour la survie.
Une des études américaines en 2001 aux USA, retrouvait une survie pour 30 % des blessures cardiaques, 12 % pour les traumatismes thoraciques pénétrants (les plaies par armes blanches ayant une meilleure chance de survie que les plaies par balles) et 2 % seulement pour les contusions du thorax.
Les facteurs aggravants sont nombreux : état alarmant des blessés, peu de gestes efficaces réalisables par cette technique, délai d’intervention très court pour être efficace, situation particulièrement stressante et qui demande une organisation particulière.
Les survivants souffrent très souvent de complications neurologiques liés à l’ischémie cérébrale prolongée. Une voie d’avenir serait l’utilisation de l’hypothermie thérapeutique pour préserver le cerveau. Les mesures mécaniques d’assistance circulatoire ont donné des résultats décevants dans ce contexte.
Références
Greenberg text atlas of emergency medicine, M. Greenberg, Lippincott WIlliams & Wilkins editions
Trauma, E. Moore, D. Feliciano, K. Mattox, McGraw Hill editions
ED Thoracotomy: Is it Just the First Part of the Autopsy? , Life in the fast lane
Emergency thoracotomy , Trauma.org
Learning points from a first time emergency thoracotomy , Emergency medicine Ireland
Crack to cure – ED thoracotomy , emcrit
Thoracotomie en milieu précaire , MSF, Haïti
Thoracotomie de resuscitation à la SAUV , COPACAMU 2010
Thoracotomie de ressuscitation (présentation)
Emergency bedside thoracotomy , Best practices : EBT , Thoracotomy in Blunt Trauma: What’s the Harm? , Medscape
Médias
présentation du Dr John Hinds au congrès de réanimation SMACC de Chicago
thoracotomie en urgence en salle de déchocage pour trauma fermé du thorax
pour traumatisme pénétrant
et au bloc opératoire
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 
Très intéressant, merci beaucoup.