thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Accès veineux central : jugulaire interne

acces veineux central jugulaire interne

pose d’un cathéter veineux central par voie jugulaire interne selon la méthode de Seldinger

Pour le lecteur pressé :

  • La voie jugulaire interne est une voie sûre pour l’utilisation de drogues et solutés durablement
  • La pose peut demander du temps et à éviter en extra-hospitalier
  • Le risque de lésion iatrogène carotidien et pleural fait toujours pratiquer une radiographie après tentative de ponction

Sommaire :

Indications et contre-indications

L’administration intra-veineuse de médicaments est une garantie de rapidité d’action et d’efficacité en shuntant la voie entérale et ainsi le métabolisme hépatique. Le cadre d’utilisation est les grandes détresses vitales : arrêt cardio-respiratoire, choc (septique, hémorragique, cardiogénique, …) et les coma.
Mais il faut créer une voie d’accès, non naturelle, invasive, et qui doit répondre à des impératifs différents suivant le temps dont on dispose pour la réalisation et la durée d’utilisation des produits perfusés.
En schématisant aux accès vasculaires d’urgence, on peut distinguer 3 situations :

– accès fiable, de bon calibre, rapide à mettre en place pour traiter au plus tôt dans des conditions précaires : c’est le cas des accès en réanimation de l’avant
– accès simple à mettre en place mais qui tienne au moins 24h, on peut minimiser les risques spécifiques par des examens simples : c’est le cas de l’accès d’urgence
– accès durable car l’administration intra-veineuse va faire appel à de multiples drogues et solutés : c’est le cas des accès au long cours de réanimation

L’utilisation de la veine jugulaire interne correspond aux 2de et 3ème situations.
Le temps de ponction est assez variable et vu les complications potentielles ce n’est pas un accès vasculaire simple ni rapide. Il est à envisager pour des situations urgentes mais avec un peu de temps pour la mise en place (à éviter en préhospitalier). Beaucoup de choses peuvent être faites via un accès périphérique, même l’utilisation de vasopresseurs (noradrénaline de façon temporaire, adrénaline le temps de la RCP). Il ne faut pas s’acharner à poser une voie centrale aux urgences si la pose peut être faite en réanimation par un anesthésiste réanimateur qui en a forcément plus la maîtrise.

Les contre-indications sont donc relatives :

  • y a t il vraiment besoin d’un accès central là maintenant tout de suite ? alternative : KT périphériques dont jugulaire externe, voie intra-osseuse si menace immédiate
  • une autre voie centrale est elle plus avantageuse ? alternative : sous-clavière, fémorale, PICC-line

Installation

L’accès à la veine jugulaire interne se fait patient allongé sur le dos, le plan du lit étant incliné pour que la tête soit légèrement plus bas que les jambes (position de Trendelenbourg). Ceci ramène le sang des membres inférieurs vers l’extrémité céphalique, les veines sont alors plus volumineuses et plus facilement accessibles (d’autant plus utile que le patient est en état de choc hypovolémique).
Le côté droit est choisi en priorité, parce que le système veineux cave supérieur droit est direct avant d’arriver à l’oreillette droite (tronc brachio-céphalique droit plus court que le gauche). On place la tête tournée du côté opposé à la ponction et l’opérateur se place à la  tête du patient.

Il faut bien entendu des précautions d’asepsie et une désinfection soigneuse de la peau.
Chez un patient sous ventilation mécanique, l’interruption temporaire de la ventilation en surpression peut minimiser les risques de blessure pleurale, de même que de réaliser la ponction lors d’une expiration quand le patient est en ventilation spontanée.
Chez le patient conscient on peut réaliser une petite anesthésie locale par infiltration au point supposé de ponction. Dans tous les cas, la ponction est réalisée, aiguille montée sur seringue, en aspirant, le vide à la main. Le reflux de sang intervient entre 2 et 4 cm en général.

Voies d’abord

La voie de Jernigan place le lieu de ponction est sur le bords externe du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien, à 2 travers de doigts au-dessus de la clavicule. La direction de l’aiguille se fait vers l’intérieur en visant la face postérieure de l’articulation sterno-claviculaire homolatérale, avec un angle de 10 par rapport à la peau, pour rester très superficiel.

Une variante dite de Brinckeman place le point de ponction beaucoup plus haut à mi distance entre apophyse mastoïde et clavicule, et avec même visée sterno-claviculaire, l’angle est alors plus fermé mais le risque pleural est très faible.

La voie de Daily fait piquer au sommet du triangle de Sedillot (intersection des 2 chefs du SCM), se dirigeant vers le bas verticalement, visant le mamelon homolatéral avec un angle de 30-40°.

La voie de Boulanger fait piquer assez haut au bords médial du SCM, à hauteur du cartilage thyroïde, aiguille dirigée vers le bas et le dehors avec un angle de 50° avec le bords du muscle en diretion de la jonction tiers moyen-tiers externe de la clavicule. Cette voie évite le risque pleural et carotidien mais la seringue est souvent au contact du maxillaire ce qui peut gêner.

Technique

Suivant le système utilisé, il existe un introducteur (creux et à bout non traumatique) au-dessus de l’aiguille, qu’on va pousser légèrement pour le faire pénétrer plus avant dans la veine, tandis qu’on retire l’aiguille. On fait rentrer par l’introducteur le cathéter sur 12 à 15 cm, l’introducteur sera retiré en maintenant le cathéter en place.

Pour les systèmes sans introducteur, on déconnecte la seringue de l’aiguille laissée en place (sans l’avancer plus avant) et on introduit à travers l’aiguille un guide métallique puis on retire l’aiguille. On passe sur le guide un dilatateur (parfois il faut faire une petite incision cutanée pour passer la peau) qui crée le passage à travers le tunnel sous-cutané jusqu’à la veine. On retire le dilatateur en laissant le guide, puis on passe le cathéter sur le guide qui une fois les 12-15 cm passés sera enfin retiré.

Dans tous les cas, et sur la quasi totalité des systèmes il y a possibilité de fixer le cathéter à la peau, en général on le suture par 2 points séparés.
On vérifie une fois la tubulure de perfusion connectée qu’il y a un reflux de sang quand on passe la perfusion sous le plan du lit.
Si l’on dispose d’un matériel d’échographie, on peut faire un repérage par ultrasons de la veine jugulaire pour visualiser la ponction.

Pour les accès au long cours, le cathéter doit être changé pour éviter la colonisation infectieuse et l’obstruction mécanique avec thrombose veineuse voire syndrome cave supérieur.

Complications

Précoces

Les accidents sont principalement la ponction de la carotide, qui se voit très vite avec l’extériorisation de sang sous pression, ou la constitution d’un hématome sous-cutané à grande vitesse. Il faut comprimer localement longtemps.
L’autre accident est la ponction du sommet de la plèvre avec constitution d’un pneumothorax, cet accident n’etant souvent parlant qu’avec retard. On vérifie toujours par un cliché radiologique l’intégrité du dôme pleural après chaque tentative. Le PTX est moins fréquent par la voie jugulaire interne que par la voie sous-clavière mais dépend de la techique utilisée.

Tardives

Les complications sont communes à tous les accès centraux en utilisation au long cours. Il s’agit de l’infection, de la thrombose sur cathéter et plus rarement du déplacement du cathéter. L’infection est un peu moins fréquemment rencontrée que pour un accès fémoral.

Références

L’abord vasculaire en réanimation chez l’adulte, Bouchard, Motin, Neidhardt

Line placement , Sonoguide

The Internal jugular veins are asymmetric. Usefulness of ultrasound before catheterization (abstract)

Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization , Cochrane summaries

Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients

Focus On: Ultrasound-Guided Central Venous Access of the Internal Jugular Vein

Emergent Median Sternotomy for Mediastinal Hematoma: A Rare Complication following Internal Jugular Vein Catheterization for Chemoport Insertion—A Case Report and Review of Relevant Literature

Médias

Technique classique sans guidage, principe

Guidage échographique pour l’accès vasculaire jugulaire interne, partie 1

Pose échoguidée

Alternative pour la méthode de Seldinger

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