thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Paraplégie par plaie par balle sans lésion vertébrale

scanner plaie par balle vertebraleLes blessures par arme à feu représentent une faible proportion de toutes les blessures de la moelle épinière (pas plus de 20%) et se produisent lors de combats avec l’intention de tuer (à la différence de lésions par équivalent d’arme blanche plus accidentelles).

Elles concernent souvent des blessés assez jeunes, moins de 40 ans, surtout des hommes.

Le cas clinique est celui d’un homme iraqien de 28 ans présentant une paraplégie secondaire à un coup de feu dans la colonne vertébrale.

Compte tenu du pouvoir vulnérant d’une balle, on peut s’attendre à une section (au mieux partielle) de la moelle épinière, des lésions du disque intervertébral, des fractures vertébrales (du corps ou des apophyses) avec un trajet vulnérant depuis l’orifice d’entrée jusqu’à l’éventuelle orifice de sortie. La balle ayant plutôt tendance à stopper son trajet au sein de la colonne.

Dans le cas précis, l’orifice d’entrée est une plaie au niveau de la 7e cote gauche, sur la ligne axillaire postérieure et sans orifice de sortie.

Un scanner avec reconstruction des coupes et une visualisation 3D a été réalisé, ne mettant en évidence aucune lésion osseuse, la balle semble s’être arrêtée au sein du nucleus pulposus (qui est le centre mou du disque intervertébral) au niveau de la colonne thoracique (niveau de Th8).

Ce qui est assez exceptionnel dans ce cas, c’est que le projectile n’ait pas créé de dégâts osseux au passage ce qui aggrave toujours les lésions médullaires mais en crée également par éclatement sur des structures alentour (notamment vasculaires).

Néanmoins, ce patient présente une lésion neurologique sévère avec paralysie des deux membres inférieurs. L’article ne précise pas l’évolution clinique du patient ni la prise en charge spécifique malheureusement.

Il est à noter que le scanner assez facilement disponible pour les examens en urgence, n’est pas un examen idéal pour l’étude de la moelle épinière. En effet l’IRM donne des images beaucoup plus précises et pourrait distinguer des zones complètement nécrosées de simples oedèmes post-traumatiques.
Encore faut il qu’une IRM soit disponible, et dans ce cas précis, la présence d’un corps étranger métallique est une contre-indication absolue. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire fonctionnant par un système de champ magnétique, un éclat de métal risque de se déloger et d’être projeté hors du corps en créant des lésions équivalentes à un trajet ballistique.

Références

A firearm bullet lodged into the thoracic spinal canal without vertebral bone destruction: a case report, Journal of Medical Case Reports 

A Firearm Bullet Lodged Into the Thoracic Spinal Canal Without Vertebral Bone Destruction, Medscape comment on article of JMCR

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