thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fracture de la première phalange des doigts

fracture doigt premiere phalange

fracture de la première phalange de l’annulaire avec malrotation et chevauchement sur l’auriculaire

Les doigts longs (index à auriculaire) comportent 3 phalanges, le pouce n’en possède que 2. On les désigne par un chiffre, P1 étant la première

phalange, proximale, qui s’articule directement avec le métacarpien, P2 la phalange distale du pouce ou la phalange intermédiaire (phalangine) des doigts longs, P3 la phalange distale des doigts longs (phalangette).

Les atteintes fracturaires sont assez similaires entre métacarpiens, phalanges proximales et phalanges intermédiaires sur le plan morphologique. L’atteinte de la phalange distale en fait souvent une fracture ouverte (doigt de porte) qui mérite son chapitre à part. A la différence des métacarpiens qui sont peu mobiles puisque dans la profondeur de la main, les phalanges proximales et intermédiaires sont séparées chacune dans l’axe d’un doigt, ceci implique la possibilité plus marquée de déplacement en rotation.

La présence d’un grand nombre de structures dans un petit espace joue en défaveur du doigt et ces fractures mal prises en charge vont évoluer systématiquement vers des séquelles à type d’enraidissemnent.

Diagnostic clinique

Le contexte d’un traumatisme de la main permet facilement de suspecter l’atteinte spécifique d’une phalange, mais il n’est pas aisé extérieurement de suspecter une fracture extra ou articulaire. P1 et P2 peuvent être fracturées en même temps ou P1 sur un doigt et P2 sur un autre. Les associations lésionnelles sont trop nombreuses pour être décrites. La présence d’une plaie soit par mécanisme vulnérant de l’extérieur vers l’intérieur (rare source de fracture) ou plutôt par éclatement cutané lors du traumatisme qui a auparavant cassé la phalange, transforme le tableau en fracture ouverte avec ouverture possible des articulations interphalangiennes proximales et intermétacarpo-phalangiennes.

Le doigt est déformé, douloureux, impotent. En cas de gros déplacement, une angulation pathologique indique déjà un déplacement du foyer de fracture.

Les radiographies de face et profil sont donc indispensables pour typer le déplacement. Ces déplacements peuvent se faire dans l’axe du doigt ce qui donne un raccourcissement, déplacement dans le plan frontal ou sagittal donnant une angulation ou un trouble de rotation sur l’axe du doigt.

La conduite à tenir est légèrement différente selon que la fracture siège dans la diaphyse (corps) ou les épiphyses (tête/col et base).

Le diagnostic différentiel (avant radiographie) se pose avec les fractures de la deuxième phalange, les fractures des métacarpiens et l’entorse métacarpo-phalangienne du pouce.

Fractures diaphysaires

fracture déplacée de la première phalange du 4e doigt

Le raccourcissement n’est pas aussi visible cliniquement que pour un métacarpien. Isolé il n’est pas aussi gênant que ça sur le plan fonctionnel. L’angulation dans le plan frontal est cliniquement évidente, mais pose plus un problème esthétique que fonctionnel quand l’angle n’est pas très important.

L’angulation sagittale est beaucoup plus difficile à percevoir surtout sur un doigt très oedématié, ou quand elle siège à la base de la phalange. Son diagnostic repose sur une radiographie de profil strict ce qui est faisable quand il s’agit d’une fracture de P2, mais délicate à réaliser pour P1 et il y a des superpositions avec les autres doigts à la base.

Le trouble de rotation est souvent méconnu et peut être pris en défaut sur la radiographie. Pourtant la moindre malrotation a une grande conséquence clinique car le doigt fracturé chevauche le doigt voisin lors de la flexion digitale.

Les fractures peu ou pas déplacées peuvent être immobilisées orthopédiquement (de même que les fractures déplacées réduites) via une attelle de Zimmer à la face palmaire du doigt fracturé, poignet en légère extension, articulation métacarpo-phalangienne fortement fléchie et interphalangiennes proximales et distales en quasi-extension. Le poignet est maintenu fixe par une courte manchette plâtrée s’arrêtant à la tête des métacarpiens. Cette immobilisation classique a cependant des résultats moyens notamment avec raideur  séquellaire de l’articulation interphalangienne proximale. Certains auteurs proposent donc un appareillage fonctionnel qui laisse libre la flexion des doigts et évite cependant les troubles de rotation. Il s’agit d’une manchette plâtrée qui fixe le poignet en extension et qui sur la face dorsale s’étend au-delà des têtes de métacarpiens en s’incurvant et recouvrant la face dorsale des premières phalanges. A la face palmaire, le plâtre s’arrête aux têtes de métacarpiens. L’appareillage comprend une autre pièce indépendante sous forme d’une lame métallique doublée de mousse qui englobe tous les doigts au niveau des interphalangiennes distales. La position d’immobilisation est la même que précédemment mais la flexion de l’interphalangienne proximale est possible, simplement elle se fait en emmenant tous les doigts longs en flexion en même temps.

Dans la fracture du pouce, l’immobilisation ne peut être que sous forme d’un plâtre prenant la colonne du pouce, laissant libre l’interphalangienne distale.

Les fractures comminutives peuvent être immobilisées mais laissent souvent une raideur, ou un raccourcissement, ce qui est un moindre mal car l’ostéosynthèse à ce niveau est très compliquée.

La réduction des fractures déplacées se fait sous anesthésie loco-régionale ou générale brève en manipulation la phalange jusqu’à son réalignement.

Le traitement chirurgical est une ostéosynthèse par embrochage à foyer fermé chaque fois que c’est possible indiquée pour une fracture qui reste instable après réduction. Elle est toujours risquée car concernant de petits os, l’infection ou même la nécrose aseptique risquent de laisser des séquelles invalidantes. L’utilisation d’autres méthodes (micro-plaques vissées) pose des problèmes de fermeture cutanée par gêne au drainage circulatoire de par la présence de matériel.

Les fractures diaphysaires obliques à biseau long restent une indication d’ostéosynthèse à foyer ouvert par vis mais peuvent être traitées également par brochage transcutané via 2 broches transversales.

Fractures épiphysaires

fracture extra-articulaire de la base de P1 de l’auriculaire

Elles sont plus souvent déplacées et le traitement orthopédique est donc moins souvent employé.

Les fractures de la base sont très rares. Si le fragment est unique et volumineux il peut être ostéosynthésé. Si la fracture est comminutive, il faut immobiliser et entreprendre une mobilisation précoce pour espérer un remodelage fonctionnellement valable.

Les fractures de la tête et du col sont fréquemment ouvertes ce qui les rend graves au niveau de P1. Au col elles n’exposent pas l’articulation, elles sont souvent déplacées. Si après réduction elles sont stables, l’immobilisation peut suffire, sinon il faudra recourir à un embrochage. A la tête, qu’on appelle fractures condyliennes également, l’articulation est souvent ouverte faisant courir le risque d’arthrite septique. Elles risquent également d’être très instables. L’ostéosynthèse est donc souvent le recours logique.

Les fractures comminutives sont souvent accompagnées de dégâts des parties molles. La réparation anatomique n’est pas possible, il faut immobiliser après parage et excision des débris osseux jouant le rôle de corps étrangers et reconstitution d’une épiphyse à peu près normale. Secondairement s’il le faut, il faudra envisager une arthrodèse ou une arthroplastie par implant.

Traitement

fracture non déplacée extra-articulaire de la base de P1 de l’index, et déplacée diaphysaire du majeur

Quand c’est le traitement orthopédique qui a été choisi, l’immobilisation doit être courte et ne pas dépasser 3 semaines. Au delà les séquelles d’enraidissement sont fréquentes.

En cas de doute diagnostique sur un déplacement fracturaire ou pour choisir la bonne conduite à tenir, un avis orthopédique en urgence est très utile voire indispensable, et ne doit pas être négligé sur la base qu’une fracture de si petite taille n’a que peu de conséquences. Car il en va de la fonctionnalité de la main. Avec des radiographies de bonne qualité, on peut solliciter un avis spécialisé simplement sur les clichés ce qui permet déjà d’agir correctement.

La rééducation par mobilisation précoce est fondamentale pour espérer récupérer de bonnes amplitudes fonctionnelles. Mais elle ne peut pas corriger une fracture consolidée avec un défaut laissé en place.

Les fractures ouvertes ont un pronostic plus réservé que les fermées.

Références

Traité de chirurgie de la main sous la direction de R. Tubiana, Fractures récentes des phalanges et des métacarpiens et leur traitement, J. M. Thomine, éditions Masson

Urgences de la main et du poignet, G Chick, M Papaloïzos, Elsevier Masson

Thumb fracture , Proximal phalanx fracture , AO Foundation

Phalanx fracture, proximal phalanx fracture, Radiopaedia

Médias

Immobilisation plâtrée pour fracture de la première phalange

Ostéosynthèse de la première phalange


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