thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fracture des métacarpiens des doigts longs et du pouce

fracture metacarpien reduction

reduction d’une fracture du col du 2d metacarpien avec angulation

L’atteinte du métacarpe à la paume de la main touchant les rayons 2 à 5 est globalement superposable. C’est plutôt en fonction de la localisation sur un métacarpien (base, diaphyse, col et tête) que la conduite à tenir va changer.

Les traumatismes peuvent être directs ou indirects, il n’y a pas de parallélisme systématique entre le mécanisme causal et la fracture observée. Il faut des radiographies de bonne qualité car si le cliché de face est relativement simple, il peut être difficile à interpréter pour des fractures de la base. Le cliché de profil est très peu lisible à cause des superpositions. Il faut être vigilant sur une main traumatisée oedématiée pour laquelle la radiographie initiale paraît normale, et ne pas hésiter à immobiliser et recontrôler. Un avis orthopédique est souvent nécessaire pour des déplacements-limites, il peut être demandé en urgence différée de quelques jours.

Les fractures de la diaphyse

fracture diaphysaire du 4ème métacarpien

Le trait de fracture transversal est plus instable que le spiroïde ou à biseau long. Les déplacements fracturaires se font sous forme de raccourcissement, mais ils ne peuvent être très importants du fait du ligament intermétacarpien sauf en cas de fracture polymétacarpienne ; d’angulation et de malrotations (qui sont plutôt l’apanage des fractures de phalange).

Les fractures fermées non déplacées sont traitées orthopédiquement par immobilisation relativement courte, 3 semaines, afin de permettre une mobilisation rapide, par attelle de Zimmer à la face palmaire. L’immbolisation avec un doigt voisin est envisageable en cas de doute sur la stabilité (2 avec le 3, le 3 avec le 4 et le 4 avec le 5). Il faut toujours un degré de flexion important pour l’articulation métacarpo-phalangienne, car l’enraidissement vient vite, ce qui n’est pas toujours évident, beaucoup de personnes adoptant très vite une attitude antalgique en hyperextension. Les interphalangiennes proximales sont presque en extension. On peut sécuriser l’immobilisation en utilisant un gantelet plâtré, ou plutôt une manchette plâtrée courte qui fixe l’attelle de Zimmer et maintient le poignet en extension. Le problème étant que certaines fractures s’accompagnant d’un oedème post-traumatique important, il ne faut pas que la manchette soit constrictive au dos de la main. A la fonte de l’oedème le système peut être perçu comme gênant. Et refaire l’immobilisation plusieurs fois risque toujours de déplacer la fracture …

Les fractures déplacées peuvent être réduites sous anesthésie loco-régionale éventuellement générale brève puis immobilisées orthopédiquement. L’ostéosynthèse est indiquée quand la réduction est insuffisante, instable, en cas de fracture ouverte ou en cas de fractures multimétacarpiennes, ainsi que dans l’atteinte du 2d et du 5e moins bien stabilisés. On utilise des broches pour fixation intermétacarpienne ou embrochage longitudinal, ou des vis et/ou micro-plaques vissées.

fracture transversale avec angulation du 5ème métacarpien

Les fracture du col et de la tête

fracture de la tête du 3ème métacarpien

Les fractures du col sont banales notamment pour le 5e métacarpien, le fragment distal a tendance à se déplacer avec une bascule qui peut n’avoir que peu de conséquences avant 30-40° d’inclinaison du fait de la relative mobilité du 5e métacarpien. Les rotations et inclinaisons latérales sont par contre à corriger.

Quand la réduction est nécessaire, elle se fait manuellement en appliquant une pression sur la face dorsale de la 2e phalange dans l’axe de la 1ère phalange, le doigt fléchi. Mais on limite ces pressions au temps de la réduction pour ne pas créer de lésion cutanée. Si nécessaire, un embrochage maintient la réduction obtenue. On immobilise par une attelle de Zimmer comme pour les fractures diaphysaires.

Les fractures de la tête peuvent être comminutives et au delà de possibilités de réparation chirurgicale, il faudra alors « remodeler » le doigt pour le réaxer et immobiliser. Certaines fractures de la tête par choc direct (coup de poing au visage) peuvent s’accompagner de petites plaies cutanées avec un risque septique très important.

fracture du col du 5ème métacarpien

Les fractures de la base

fracture de la base du 5ème métacarpien

Elles peuvent être extra-articulaires et se font par impaction, engrénées elles sont donc plutôt stables. L’immobilisation peut être brève. Les fractures articulaires se comportent comme des fractures-luxations avec déplacement du fragment dorsal solidaire du reste du métacarpien, le fragment palmaire restant solidarisé au carpe par le ligament carpo-métacarpien. Difficile à voir sur le cliché de face et le cliché de profil étant peu lisible à cause des superpositions. Il faut souvent les stabiliser avec une broche après réduction.

fracture de la base du 2d métacarpien

Références

Traité de chirurgie de la main sous la direction de R. Tubiana, Fractures récentes des phalanges et des métacarpiens et leur traitement, J. M. Thomine, éditions Masson

Metacarpal fracture , Radiopaedia

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