thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fracture de la deuxième phalange des doigts

fracture doigt seconde phalange

ecchymoses palmaires à l’annulaire signant une fracture de la deuxième phalange

Les fractures de la phalange intermédiaire (P2) sont assez similaires aux fractures de la phalange proximale (P1) mais légèrement moins fréquentes.
En proportion les fractures de la diaphyse extra-articulaires sont les plus fréquentes.

Le pouce n’est pas concerné par ce chapitre car il n’a pas de phalange intermédiaire.

Diagnostic clinique

rappel :
P1 : phalange proximale articulée avec le métacarpien
P2 : phalange intermédiaire articulée avec P1 et la phalange distale
P3 : phalange distale, celle qui porte l’ongle
MCP : articulation intermétacarpo-phalangienne
IPP : articulation interphalangienne proximale entre P1 et P2
IPD : articulation interphalangienne distale entre P2 et P3
II : index, III : majeur, IV : annulaire, V : auriculaire

Hormis les fractures ouvertes, où les fractures faisant suite à un traumatisme très focal qui laisse une empreinte cutanée limitée à l’étendue de la 2de phalange, le diagnostic de précision de fracture de P2 isolée n’est pas si facile.
Le doigt est oedématié, douloureux, impotent dans la flexion comme dans l’extension. L’ecchymose est retardée et sa localisation n’indique pas le siège de la fracture en un parallélisme strict. Le «bleu» peut correspondre à une issue de sang sous la peau avec effet déclive (en général suite à un traumatisme on tient sa main surélevée, les doigts vers le ciel), l’hématome se collectant donc à la base. Mais il peut aussi s’échapper du canal digital vers la pulpe et donner un hématome en regarde l’articulation interphalangienne distale. Il peut aussi être s’étendre sur toute la hauteur du doigt.

La radiographie face et profil strict (plus facile à obtenir que pour P1, il y a moins de superposition) donnera de toutes façons le diagnostic précis

Fractures diaphysaires

On observe les même types de déplacement que pour la fracture de P1 : raccourcissement, angulation sagittale, frontale, malrotation. Ceci en fonction du trait de fracture transversal ou oblique court, spiroïde ou oblique à biseau long, fracture comminutive (écrasement entraînant un éclatement en plusieurs fragments).

Le raccourcissement est peu problématique car il ne va généralement pas bien loin. On pourrait penser du fait des insertions tendineuses à la fois des fléchisseurs et des extenseurs sur P2 que les tendons auraient un effet de rétraction mais ce n’est pas le cas, car le fléchisseurs superficiel s’insère sur les faces latérales de P2 sur (presque) toutes leurs hauteurs (sauf à la base), et l’extenseur donne une première digitation sur le dos de la base de P2. L’insertion terminale de l’extenseur se fait sur le dos de la base de P3 et l’articulation interphalangienne distale.

Pour l’angulation sagittale, une fracture qui siègerait à la base, en amont de l’insertion du fléchisseur superficiel devrait avoir cet effet de bascule. Dans la pratique ce n’est que rarement rencontré. Proche de la base, le fragment proximal est relevé en extension par l’extenseur commun; proche du col le fragment proximal est attiré en flexion par le fléchisseur superficiel. Pour ces cas, la manoeuvre de réduction sera la même que pour une fracture de P1.

L’angulation frontale peut donner un doigt désaxé qui chevauche le doigt voisin en flexion palmaire, mais il n’est que rarement gênant (sauf bien évidemment doigt dévié à 90° ! l’indication opératoire ne se discute pas dans ces cas là).

La rotation sur l’axe, difficile à observer cliniquement, doit être dépistée en étudiant la flexion des doigts ensemble dans la main, tous les doigts convergeant vers le tubercule du scaphoïde. Si le doigt atteint est dévié, le trouble de rotation est certain. Et en extension, le plan de l’ongle sur le doigt fracturé est dévié par rapport aux autres doigts.

Sur une fracture non déplacée, le traitement est une association de traitement orthopédique puis fonctionnel.
Le système attelle de Zimmer + courte manchette plâtrée est un peu volumineux pour une fracture de la phalange intermédiaire mais beaucoup plus sûr qu’une attelle de Zimmer isolée (garder l’attelle de doigt pour des entorses). Une solution est de garder un système fixe 15 jours puis d’autoriser une petite liberté de mouvement des IPP.
On place la Zimmer à la face dorsale, idéalement IPP et IPD en quasi-extension mais on peut laisser le doigt dans la position de réduction, et on pourra la corriger à 2 semaines si elle laissait les interphalangiennes trop en flexion.

Si la fracture parait stable, on pourra entreprendre une mobilisation précoce, tout en gardant une certaine sécurité en syndactilisant le doigt fracturé au doigt voisin : dans la logique fracture V = syndactilie V-IV, f IV = s III-IV, f III = s III-IV et f II = s II-III.

Il faut éviter au maximum une immobilisation stricte des IPP au delà de 15 jours. Mais les fractures de P2 consolident vraiment lentement et il n’est pas rare de devoir garder une immobilisation presque 6 semaines.

Les fractures déplacée seront réduites sous anesthésie loco-régionale ou générale brève, par manipulation de l’orthopédiste. Après réduction si la fracture reste instable, ou parfois de première intention sur une fracture très déplacée, une ostéosynthèse chirurgicale est envisagée, avec les mêmes réserves émises que pour les fractures de P1. L’embrochage percutané quand il est possible a moins d’inconvénients qu’un abords direct du foyer de fracture.

Fractures épiphysaires

Arrachement de plaque palmaire

fracture avulsion de la plaque palmaire à la 2de phalange

Les fractures de la base sont souvent des fractures marginales, elles sont articulaires et détachent un petit fragment lors d’un mécanisme d’hyperextension. Elles correspondent à un arrachement osseux de la plaque palmaire. Une immobilisation en flexion pour 10 jours peut donner de bons résultats.
Quand la phalange se subluxe dorsalement, c’est qu’il y a des lésions capsulo-ligamentaires plus complexes, la même immobilisation peut être tentée mais pour 3 semaines. La récupération sera plus longue avec risque de raideur.

Un gros fragment ou une instabilité après réduction fera appel à un brochage.

Les fractures comminutives de la base sont immobilisées quand il n’y a pas de subluxation dorsale de la phalange sinon il faut réduire et stabiliser chirurgicalement si nécessaire.

Des fractures des angles latéraux sont possibles, elles correspondent à des arrachements osseux d’entorses interphalangiennes proximales, elles ont le même traitement/pronostic.

Boutonnière traumatique

échographie : arrachement osseux de la base dorsale de la 2de phalange

C’est rare mais une fracture marginale dorsale est possible par désinsertion du tendon extenseur commun. Il donne une boutonnière post-traumatique, son traitement est chirurgical.

Fractures de la tête et du col

Les fractures de la tête et du col sont similaires à celles de la première phalange mais plus rares, elles peuvent mimer une atteinte basale de la phalange distale.
Fermées, non déplacées et extra-articulaires elles peuvent être immobilisées brièvement.
Malheureusement fréquemment ouvertes ou déplacées, la réduction orthopédique est de mise et si instable, ostéosynthèse chirurgicale.

fracture non déplacée du col de la 2de phalange du 4ème doigt chez un enfant

Les fractures condyliennes modifient l’anatomie articulaire, leur reconstruction est encore plus complexe que pour P1. C’est une prise en charge chirurgicale.

Dans tous les cas

Ressemblant beaucoup aux fractures de la première phalange, quand c’est le traitement orthopédique qui est choisi, il est néanmoins légèrement différent (attelle dorsale) et plus court (2 semaines et pas 3 comme pour P1).
Le risque de raideur des interphalangiennes proximales est le même.
La rééducation est toujours envisagée.
L’absence de correction des fractures déplacées, pas toujours évidentes à voir sera source de cals vicieux gênant la fonction de la main.

Références

Traité de chirurgie de la main sous la direction de R. Tubiana, Fractures récentes des phalanges et des métacarpiens et leur traitement, J. M. Thomine, éditions Masson

Middle phalanx fracture , AO Foundation

Médias

Evaluation d’une fracture de la seconde phalange et immobilisation

Ostéosynthèse d’une fracture par plaque vissée

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