thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fracture de la troisième phalange des doigts

fracture doigt troisieme phalange

fracture fermée de la phalange distale

Schématiquement la 3e phalange des doigts longs et la 2e phalange du pouce se comportent de la même façon sur le plan traumatique.

Les fractures simples peuvent être différenciées entre les fractures proximales touchant la base de P3 articulée avec P2, et les fractures plus avancées sur la phalange qui concernent quasi-systématiquement l’appareil unguéal.
Cependant elles sont souvent complexes et ouvertes avec lésions de l’ongle, surtout quand le mécanisme pathologique est un écrasement externe entre deux structures rigides (doigts de porte).

Fractures de la base

Ce sont des fractures articulaires qui dénaturent l’articulation interphalangienne distale. Elles détachent un fragment marginal de P3, faisant un équivalent de mallet-finger quand le fragment est dorsal ou de jersey-finger quand il est palmaire.
Pour mémoire les mallet-finger et jersey-finger sont des désinsertions tendineuses qui peuvent parfois réaliser un petit arrachement osseux.

L’arrachement de la marge postérieure de P3 (pseudo mallet finger) peut voir 2 déplacements possibles :

  • le fragment se déplace sous la traction de l’extenseur commun des doigts
  • le fragment se déplace et la phalange restante se déplace du côté palmaire par traction du fléchisseur profond des doigts, réalisant une subluxation phalangienne de P3 sur P2

S’il n’y a pas de déplacement le traitement est celui d’un mallet-finger : orthopédique sur attelle de Zimmer bloquant l’IPD en légère extension forcée 6 semaines.
S’il y a un déplacement, si le fragment est volumineux, si la phalange est subluxée, il y a intérêt à stabiliser le fragment avulsé par une broche voire à brocher temporairement l’articulation.

L’arrachement de la marge antérieure de P3 (pseudo jersey finger) est rare, le fragment risque de se déplacer par traction du fléchisseur profond des doigts.
Le traitement est chirurgical.

Les fractures de la base de P2 du pouce posent aussi le problème du fait que les os sésamoïdes peuvent s’intercaler lors du déplacement ou de la réduction de la fracture.

Fractures du corps

Le mécanisme d’une flexion forcée entraine la solution de continuité par fracture de la diaphyse de P3, celle-ci étant assez courte et très solidaire des parties molles adjacentes, cette fracture crée souvent également une plaie cutanée dorsale.
La rupture cutanée se fait alors soit avant l’ongle, mais réalisant une plaie de sa matrice, soit à travers l’ongle, réalisant une plaie du lit de l’ongle.

L’existence d’une plaie justifie une réparation chirurgicale, la réaxation du doigt réduisant la fracture.
En cas de plaie sur l’ongle, il faut suturer le lit de l’ongle puis l’ongle car il servira d’attelle pour aider à la consolidation. On peut néanmoins immobiliser le doigt dans un pansement tubulaire voire une petite attelle de Zimmer pour plus de sécurité.
En cas de plaie en amont de l’ongle il faut suturer la plaie cutanée (recoudre la matrice n’est pas vraiment possible) et souvent stabiliser la réduction de la phalange par une broche dans le grand axe de la phalange.
Si l’ongle est désinséré, subluxé, il faut le nettoyer, le régulariser et le réinsérer sous le toit cutané de la martice afin qu’il serve de guide pour la repousse ultérieure. Si l’ongle est perdu ou luxé et inutilisable, il faut utiliser un équivalent pour obtenir un guide de fortune.

Fractures de la houppe

fracture non déplacée de la houppe phalangienne

L’écrasement du bout du doigt ne conduit pas toujours à une amputation traumatique, mais peut réaliser sans plaie cutanée un éclatement en plusieurs petits fragments osseux de la pointe de P3. Ces éclats ne se déplacent pas et le traitement est une protection du doigt en attendant la consolidation, mais en autorisant la mobilisation de l’IPD dès la diminution des douleurs.

Fractures chez l’enfant

fracture type 1 de Salter et Harris de la 3e phalange

Les accidents de doigts coincés dans une porte surviennent plus fréquemment chez les enfants, moins prudents que les adultes, et également parce que la petite taille de leur doigt et le geste de retrait de la main fait concerner la portion distale du doigt.

A la base et au corps, on observe des décollements épiphysaire plutôt que des fractures en pleine structure osseuse. C’est la fracture de Seymour qui est une lésion en flexion, associant une avulsion de la base de l’ongle, un arrachement partiel du lit de l’ongle et plus proximalement, un décollement épiphysaire avec rupture partielle de l’extenseur mais conservation du fléchisseur profond. L’aspect clinique est en pseudo mallet finger avec un ongle faussement trop long. Leur traitement doit être minutieux et fait appel plus souvent à un procédé chirurgical pour la réduction après ablation de l’ongle, débridement, avec souvent la nécessité de stabiliser l’ensemble par une broche axiale, puis suture du lit unguéal.

Les fractures de la houppe ont un pronostic plus mauvais car elles s’ouvrent plus facilement, le lit unguéal peut beaucoup souffrir de l’écrasement ce qui laissera des séquelles esthétiques. La reconstitution chirurgicale doit être minutieuse et demande une stabilisation par broche axiale.
Si la base de l’ongle est luxée, il vaut mieux ne pas la réinsérer mais réséquer la lunule car le risque infectieux est trop important.
Si la réduction de la fracture ramène les fragments en contact, c’est parfait, sinon on peut discuter l’exérèse du fragment distal car il risque de se nécroser ou de former une pseudarthrose et d’être source de gêne ultérieurement.
Les amputations incomplètes sont très fragiles du fait de la minceur du pont cutané palmaire qui tient l’extrémité du doigt.

En conclusion

Le diagnostic différentiel se pose avec les entorses des interphalangiennes distales (rares) et les fractures de la seconde phalange. Si le traumatisme n’a pas été évoqué (enfant) on peut hésiter avec une origine infectieuse : panaris unguéal et panaris de la pulpe des doigts.

Les fractures de la 3e phalange négligées donnent fréquemment des clinodactylies (déviations des doigts), des séquelles dystrophiques de l’ongle ou des gênes au toucher par altération du squelette qui maintient la pulpe des doigts.

Quand une immobilisation (éventuellement en plus du traitement chirurgical) est choisie, elle doit bien faire attention à ne pas provoquer de compressions sur une peau déjà fragilisée. La raideur de l’articulation interphalangienne distale est une conséquence malheureusement attendue des immobilisations longues (séquelle quasi inévitable en cas d’équivalent de mallet finger). Pour les fractures fermées il faut donc faire mobiliser le doigt dès la disparition des douleurs.
En cas de plaie, les pansements doivent être refaits régulièrement,. Il est hors de question de laisser une plaie même suturée, abandonnée sous un pansement de fortune, enfermée dans un «plâtre de doigt».

Références

Fractures des phalanges et des métacarpiens, J. L. Thomine & Traumatismes du poignet et de la main chez l’enfant, J. Borde et J. Lefort, Traité de chirurgie de la main sous la direction de R. Tubiana, éditions Masson

Thumb fracture , Distal phalanx fracture , AO Foundation

Médias

Présentation sur les fractures chez l’enfant

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6 commentaires sur “Fracture de la troisième phalange des doigts

  1. I.K.
    9 octobre 2014

    peut ‘on bouger ipp avec la broche arthrorise qui bloque l’ipd car mon chirurgien veux que je plis le doigt (ipp) dés j1 mais j’ai le doigt gonflé qui m’empèche de plier
    le doigt

    • Tom O'Graphy
      13 octobre 2014

      Théoriquement oui puisque la broche ne bloque que l’articulation distale. Si vous n’y arrivez pas je vous engage à reconsulter votre médecin

  2. Dali
    19 avril 2016

    Bonsoir, j’ai eu une fracture de l’auriculaire avec léger déplacement (arrachement osseux léger déplacement à la base de P3) Après l’immobilisation recommandée par le chirurgien la flexion est incomplète. Lorsque je tente de fermer le poing la dernière phalange reste en « col de cygne ». J’ai également un œdème à l’articulation de la 2ieme phalange qui n’est pas résorbée.
    Le chirurgien n’est pas disponible avant le 4 mai alors que je devais retourner le voir cette semaine. Je m’inquiète car je crains qu’au 4 mai, on ne puisse plus rien faire, que la consolidation se fasse mal et que je ne retrouve jamais ma mobilité.
    Pourriez-vous me dire svp si en cas de retard il puisse y avoir une solution ou si je dois abandonner l’idée de retrouver une flexion « normale » ?
    Avec mes plus vifs remerciements

    • Tom O'Graphy
      26 avril 2016

      Ca dépend de pas mal de paramètres que nous n’avons pas ici, notamment du temps, mais ceci dit le site n’est pas adapté à la discussion des cas en questions-réponses, ce n’est pas un forum. Si vous avez fini le temps d’immobilisation qu’on vous a conseillé, une radiographie doit être faite aussi pour montrer la présence ou l’absence de signes de consolidation ou un éventuel déplacement secondaire du fragment osseux. Il est peu probable en tous cas à la main qu’il y ait un retard de consolidation, et donc vous pouvez déjà mobiliser les articulations, et faire de la rééducation ce qui est généralement conseillé précocement.

  3. Lucas
    22 juillet 2016

    Bonjour j ai une fracture de la houppe depuis 5 mois ca se remet pas quoi faire merci

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