thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Déformation du doigt en boutonnière traumatique

deformation doigt boutonniere traumatique

déformation du majeur en boutonnière

C’est une déformation du doigt, d’origine aiguë traumatique ou chronique rhumatismale, les deux pouvant être associées. L’articulation interphalangienne proximale IPP est en flexion tandis que l’interphalangienne distale IPD est en extension forcée.

La boutonnière traumatique est dûe à la désinsertion ou rupture du tendon extenseur sur la face dorsale de la base de la deuxième phalange P2, la bandelette centrale de l’extenseur en tous cas. Les bandelettes latérales étant intactes, elles tirent sur leur insertion distale terminale au dos de la troisième phalange P3, exerçant ainsi une hyperextension.
C’est une lésion pas très courante, moins que les entorses interphalangiennes, mais qui garde une bonne récupération si diagnostiquée précocément. Or rien n’est plus facile que de négliger une atteinte digitale, et de ne consulter qu’au bout de plusieurs semaines pour une limitation de fonction.

On parlera plutôt des ruptures tendineuses sur tendon normal que sur tendons pathologiques au cours de polyarthrite rhumatoïde par exemple.
Pour prêcher un peu pour ma paroisse, il faut un clinicien avec un peu d’habitude pour diagnostiquer correctement les atteintes traumatiques des doigts, et pas un médecin surchargé qui risque d’être un peu expéditif. La difficulté d’obtenir un rendez vous spécialisé adapté à quelques jours pour corriger éventuellement le tir, complique également la situation. On voit en effet beaucoup de consultations aux urgences pour ce genre de motif avec demande de diagnostic complet exhaustif (et je vous passe les certificats) et pas forcément une assiduité des patients aux rendez vous de contrôle quand les horaires et journées ne les arrangent pas trop …

Diagnostic

Clinique

Assez facile dans une lésion typique, il associe une impotence fonctionnelle avec impossibilité d’extension complète de tout le doigt, et une douleur à la mobilisation passive, et la palpation de l’articulation interphalangienne proximale à sa face dorsale. Normalement l’IPD n’est pas douloureuse à la palpation mais sa mobilisation peut l’être si elle fait bouger l’IPP.
La déformation caractéristique de la boutonnière est donc flexion de l’articulation interphalangienne proximale et hyperextension de l’interphalangienne distale.
Au début du traumatisme où si on peut à peine examiner le doigt du fait de la douleur, la déformation est parfois plus discrète, même si elle garde cette opposition de positionnement flexion proximale/extension distale, et l’oedème de l’IPP peut en imposer pour une entorse interphalangienne.

Différentiel

  • entorse des doigts à l’interphalangienne proximale
  • autres ruptures de l’appareil extenseur : mallet finger, rupture complète en zone 3 ou 4
  • fracture de phalange : tête ou col de la première ou base de la deuxième
  • séquelle de traumatisme digital : doigt en col de cygne
  • déformation chronique non traumatique : polyarthrite

Imagerie

Radiographie

Elle recherche un arrachement osseux de la face dorsale de la seconde phalange, ou dans le diagnostic différentiel, une fracture de phalange, un arrachement de plaque palmaire.

déformation du 5ème doigt en boutonnière suite à une chute

Elle renseigne sur l’état sous-jacent d’une main déjà rhumatoïde.

déformation chronique rhumatismale non traumatique en boutonnière du III, IV et Vèmes doigts

Echographie

Echographie assez subtile, pas forcément facile à avoir en urgence différée … elle montre la rupture tendineuse, la rétraction du tendon et des images hypoéchogènes d’épanchement liquidien.

échographie en coupe longitudinale, rupture de l’insertion du tendon extenseur central avec rétraction et épanchement, vu à J15

IRM

Examen de référence pour les formes vieillies, complexes, etc etc

Traitement

Orthopédique

Port long d’une attelle correctrice pendant 4 à 8 semaines. Il faut souvent un avis spécialisé car les attelles les plus adaptées sont spécifiques et non pas les attelles classiques de Zimmer. Mais dans un premier temps on peut les utiliser si le diagnostic n’est pas sûr, et faire revoir le patient en consultation orthopédique au bout de quelques jours. A ce moment si le diagnostic est confirmé, on peut utiliser une attelle immobilisant l’IPP et laissant l’IPD libre de flexion.
La présence d’un fragment osseux n’est pas une contre-indication au traitement orthopédique, si le fragment se réduit en extension du doigt.

Indiqué dans les ruptures vues tôt, l’immobilisation par attelle marche généralement bien, mais doit parfois être prolongé au-delà des 8 semaines. En cas d’échec de traitement, il faut s’orienter vers une réparation chirurgicale.

Chirurgical

Indiqué pour les boutonnières récentes, en présence d’un arrachement osseux à gros fragment ou si celui-ci ne se réduit sous attelle en extension.
Traitement de recours pour les séquelles de boutonnières avec des résultats plus aléatoires : si la boutonnière est encore souple, réinsertion trans-osseuse de la bandelette sur P2 et protection par brochage trans-articulaire de l’IPP pendant 6 semaines. En cas de cal fibreux, il faut faire une ténotomie et plastie tendineuse, ce qui reste compliqué avec souvent une raideur séquellaire.
Les traitements des raideurs articulaires peuvent comporter une arthrolyse puis rééducation et chirurgie de ligamentoplastie dans un second temps.

Rééducation

La rééducation a une place particulière dans chaque étape du traitement, en particulier dans une forme vue tardivement, car c’est elle qui va finalement permettre une récupération partielle de la fonction du doigt.

Références

Rupture traumatique des extenseurs , Clubortho (diapos de présentation)

Traumatismes des doigts longs , Orthodoc

Rééducation des lésions des extenseurs de la main, présentation IRR Nancy

Traitement chirurgical de la déformation en boutonnière des doigts longs. Étude d’une série rétrospective de 47 patients , EM Consult (abstract)

Appareil extenseur déformation en boutonnière , Traumatologie des parties molles de la main , Springer (extrait)

Rupture sous cutanée des tendons extenseurs de la main , Chirurgiedelamain.eu

Le doigt, échographie articulaire.fr

Résultats de recherche pour boutonniere, Pubmed

Rupture of tendon after cryotherapy for hand wart

Médias

chirurgie réparatrice pour déformation en boutonnière

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