thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Traumatismes vasculaires des membres

lésions vasculaire de l'artère tibiale postérieure sur une fracture diaphysaire tibiale déplacée, artériographie en négatif

lésions vasculaire de l’artère tibiale postérieure sur une fracture diaphysaire tibiale déplacée, artériographie en négatif

Un chapitre un peu général sur les lésions vasculaires consécutives aux traumatismes, axé sur ceux des membres supérieur et inférieur. Chapitre qui décrit généralement des traumatismes assez violents, à haute énergie cinétique, donc en particulier dans le cadre des accidents de la route et des polytraumatismes. Mais ça s’applique aussi aux lésions focales sur des plaies par armes blanches et surtout armes à feu (voire par projectiles éclats). Enfin le vieillissement de la population avec l’augmentation des chutes et de la probabilité de fractures sur des os fragilisés font que ce type de lésions bien que rares soient possibles pour des chutes juste de sa hauteur.

Un chapitre qui aurait pu être extrêmement long et qu’on va faire assez court, 1/parce qu’on est pas chirurgien vasculaire 2/parce qu’on est pas radiologue interventionnel, et donc on va s’attacher aux messages essentiels de prise en charge en urgence d’un traumatisme des membres avec lésion vasculaire. On ne parlera pas des traumatismes cervicaux ici, on avait effleuré le sujet avec un sujet (très vieux) sur les plaies cervicales superficielles, et il devrait y en avoir un (un jour …) sur les plaies profondes avec là donc la gestion des dégâts vasculaires jugulo-carotidiens. On ne s’étendra pas non plus (« on », « on », « on » alors que t’es tout seul, quelle prétention franchement) bon donc je ne m’étendrai pas non plus sur les traumatismes des racines scapulaire et pelvienne qui sont souvent complexes, même si l’abord axillo-sous-clavier et ilio-fémoral reste à peu près similaire dans l’approche que pour les traumatismes plus périphériques.

Lésions

Artères & Veines

Les lésions possibles sont des plaies ou des contusions et peuvent affecter les artères comme les veines (les lymphatiques dans une moindre mesure). Le retentissement sur les tissus mous de voisinage a son importance également.

Les 3 tuniques artérielles intima, média, externat pardon adventice peuvent être touchées. Les plaies sont liées à une ouverture au minimum de l’adventice dans un mécanisme de l’extérieur vers l’intérieur. Elles sont classiquement réalisées par des armes blanches ou des armes à feu, avec une plaie cutanée et des parties molles en regard. S’il n’y a pas de plaie cutanée, l’artère peut être entaillée par des fragments osseux d’un foyer de fracture, peut être ouverte par désinsertion d’une collatérale, ou rompue quand l’étirement consécutif au déplacement des structures osseuses est considérable comme dans une luxation.
En général cet étirement s’accompagne plutôt d’une contusion de l’artère mais le risque est la rupture de l’intima voire de la média et aboutissant à l’occlusion de l’artère.
Le spasme artériel secondaire à un traumatisme est un terme très général qui n’est pas assez précis et qui microscopiquement peut décrire différentes lésions de l’artère, voire la compression externe par un hématome ou le refoulement-étirement lors d’une luxation. Secondairement l’oedème des parties molles participe aussi à la réduction du calibre artériel.
Toutes les lésions au minimum de l’intima s’accompagnent rapidement de la création d’une thrombose qui va boucher l’artère voire emboliser distalement.
Il peut enfin y avoir des traumatismes vasculaires étagés, des ruptures artérielles à 2 niveaux.

Donc la description d’un traumatisme de membre doit nommer l’existence d’une plaie sur un trajet vasculaire ou non, et le syndrome d’ischémie aiguë ou subaigu, traduisant l’oblitération artérielle.

Les lésions des veines sont superposables aux lésions artérielles et peuvent être isolées ou les accompagner. Elles sont un facteur aggravant, majorant l’hémorragie et la chute tensionnelle, ainsi que l’hématome compressif. Elles s’accompagnent d’une thrombose précoce aggravant l’oedème et créant un obstacle au retour veineux. Dans une fracture, elles sont au même niveau que l’artère mais dans les luxations, elles peuvent être en décalage plusieurs centimètres au-dessus de la lésion artérielle.

Parties molles

La peau peut subir des lésions variées (plaie contuse, perte de substance, décollement sous-cutané voire avulsion cutanée et nécrose). Elles créent un risque infectieux supplémentaire, et il faut modifier les repères pour les incisions chirurgicales en conséquence.
Les muscles subissent aussi de lésions diverses depuis la section partielle/totale, la rupture musculaire, l’écrasement, l’attrition musculaire, l’amputation partielle. L’importance de ces lésions concourt à la précocité et sévérité de l’ischémie par destruction de la circulation collatérale.
Les lésions nerveuses sont classées en neurpraxie (paralysie par traumatisme du nerf sans interuption des fibres), axonotmésis (interruption de l’axone avec dégénérescence wallérienne mais conservation de l’endonèvre) ou neurotmésis (interruption complète des fibres nerveuses, dégénération du segment distal).
Les plaies distales des mains ou des pieds sont parfois complexes, nécessitant des réparations microchirurgicales devant l’association de plaies vasculaires, tendineuses et nerveuses, voire des gestes de réimplantation.
Un peu à part, mais constituant des traumatismes vasculaires, les lésions iatrogènes par abord vasculaire au membre supérieur (cathétérisme de l’artère fémorale ou radiale, abords de dialyse, ponctions veineuses divers), ainsi que les lésions par ponction chez le toxicomane qui sont presque toujours infectées.

Os & articulations

Evident dans les fractures ouvertes et les fracas de membres réalisant un embrochement ou une rupture vasculaire, le risque de lésions vasculaires est important dans les luxations du genou, les fractures des plateaux tibiaux, les fractures des condyles fémoraux et de la diaphyse fémorale, et dans une moindre mesure pour les luxations du coude ainsi que les fractures de la palette humérale chez l’enfant. Les fractures diaphysaires de jambes entrainent aussi des lésions vasculaires plus discrètes qui sont diagnostiquées tardivement devant des rétractions en griffes des orteils par ischémie musculaire au pied.
Les traumatismes par élongation-arrachement à la racine du membre supérieur dans le cadre de polytraumatisme (accidents de deux roues, accidents de ski) sont susceptibles d’entrainer des lésions vasculaires à plusieurs étages, pas toujours parlantes à la phase initiale. Tardivement il peut se constituer un syndrome de Volkman.
Les fractures de la clavicule ou de la première côte entrainent rarement (mais c’est possible) des lésions anévrismales ou thrombotiques à la jonction sous-clavière et axillaire avec risque d’embolies distales.

Diagnostic

Hémorragie extériorisée

Diagnostic évident par écoulement de sang par saccades suivant l’écoulement systolique. Risque de choc hémorragique et de mort si la compression en amont n’est pas très rapidement réalisée. Une plaie veineuse par écoulement de sang plus foncé est aussi possible et source de choc si prolongée sur un axe de gros calibre.

Hématome

Par hémorragie interne au membre, en situation de traumatismé ouvert ou fermé. Responsable d’un hématome sous-tension pulsatile qui s’arrête quand la pression dans l’hématome devient égale à la pression systémique. Perception  d’un souffle ou d’un thrill par turbulence dans la poche hématique mais leur absence devant un hématome diffusant rapidement évoque quand même un hématome d’origine artériel. Acte opératoire quasi obligatoire, mais au mieux précédé d’une artériographie. Peut évoluer au long cours vers un faux anévrisme.

Oblitération artérielle aiguë

Observable dans les traumatismes ouverts réalisant une plaie sèche, quand la plaie artérielle ne s’accompagne pas d’une hémorragie externe ni interne mais que la lumière artérielle est oblitérée par différents mécanismes. Ces plaies sèches peuvent resaigner secondairement.
Elle est surtout la conséquence aussi des contusions artérielles importantes.
Proche du tableau d’ischémie aiguë par sténose sévère avec rupture de plaque d’athérome ou embolie artérielle d’origine cardiaque. Cliniquement c’est un membre froid et livide avec disparition des pouls en aval de la lésion et déficit sensitivo-moteur. Elle est difficile à apprécier si le patient est en état de choc.
Les lésions artérielles peuvent ne pas engendrer un syndrome ischémique immédiat, mais l’évoquer lors d’un accident embolique artériel secondaire à la thrombose formée sur une plaie artérielle contuse ou une oblitération artérielle différée voire chronique. Les luxations du genou, même réduites, doivent faire recherche une atteinte de ce type.

Pseudo-anévrisme et fistule artério-veineuse

Evolution chronique des plaies artérielles avec hématome, et des plaies mixtes artérielles et veineuses.

Explorations

Echographie Doppler

Pour une fois, pas d’enthousiasme sur ce blog pour l’échographie. L’échographie Doppler, en particulier en traumatologie, n’est pas très utile, sous-évalue les lésions et n’est de toutes façons pas facile à obtenir en urgence. C’est l’artériographie qui reste l’examen clé pour le bilan lésionnel et qui permettra le contrôle de l’efficacité de la revascularisation.
Intéressante à distance des lésions traumatiques, mais risque encore de sous-évaluer les lésions.

faux anévrisme de l’artère brachiale, cliquer pour le lien vers l’animation pour voir la turbulence dans l’hématome

Artériographie

Devant un tableau suspectant une interruption complète, les investigations sont limitées et la prise en charge fait intervenir aussitôt le chirurgien vasculaire.
Les tableaux d’ischémie incomplète peuvent être bilantés de manière plus classique pour guider au mieux les indications chirurgicales.

ischémie par lésion de l’artère poplitée dans une fracture distale du fémur

fracture luxation du coude avec section de l’artère brachiale

fracture tibiale non déplacée, ischémie aiguë par lésion de l’artère poplitée

lésion de l’artère poplitée : flap intimal

lésion non occlusive de l’artère poplitée dans une fracture du plateau tibial

fistule artério-veineuse traumatique de la jambe après plaie par balle

pseudoanévrisme poplitée 2 semaines après traumatisme du genou chez un enfant

Scanner avec injection

Le scanner avec injection et éventuellement reconstruction 3D, très utilisé en traumatologie en tant que bodyscanner, permet aussi un bon bilan lésionnel même si la visualisation en coupes horizontales ou même par reconstruction est moins évidente que la visualisation de l’artériographie. Il est utile dans le bilan différé des pseudo-anévrismes et des fistules artério-veineuses post traumatiques. Cet angioscanner a une précision presque équivalente à l’artériographie.

pseudo-anévrisme de l’artère tibiale postérieure et hématome

traumatisme des membres inférieurs, scanner avec reconstruction 3D

faux anévrisme à gauche et fistule artério-veineuse à droite post traumatiques

Traitement

Réanimation

Sur les lieux de l’accident, l’hémostase doit être réalisée immédiatement en cas de plaie par compression manuelle directe sur la plaie sans pour autant être excessive.
La prise en charge globale est la même que pour un état de choc : liberté et sécurité des voies aériennes supérieures, accès veineux périphérique de bon calibre avec remplissage vasculaire en cas de choc.
Les fractures déplacées et les luxations sont immobilisées temporairement et un traitement antalgique morphinique est administré.
Le transport se fait de manière médicalisée vers un centre hospitalier apte à gérer des lésions vasculaires en urgence.

Une fois en trauma center ou équivalent, la réanimation est poursuivi sur les principes du traitement du choc hémorragique et l’hémostase des hémorragies extériorisées sera faite directement au bloc opératoire. En cas de polytraumatisme, les lésions engageant le pronostic vital sont traitées en priorité.

Après la réparation chirurgicale ou endovasculaire, l’anticoagulation permet d’éviter la thrombose de matériel et des vaisseaux réparés.

Chirurgical

Si l’atteinte artérielle est isolée, la restauration artérielle est réalisée sans délai. Celle-ci peut nécessiter une équipe pluri-disciplinaire avec chirurgien orthopédiste, vasculaire voire plasticien. L’artériographie est réalisée en salle d’opération. La réduction des luxations et fractures très déplacées est réalisé avec stabilisation chirurgicale rapide, parfois de manière temporaire, par exemple à l’aide d’un fixateur externe, puis le geste vasculaire est réalisé. Mais en cas d’ischémie grave, la stabilisation sera effectuée après une revascularisation transitoire via un shunt (utilisant du matériel dédié ou improvisé sur des tubulures de perfusion ou des drains thoraciques).
Les gestes chirurgicaux vasculaires comportent souvent une résection des zones contuses avec suture, anastomose, ou un pontage. La ligature étant réservée aux artères de petit calibre sans risque d’ischémie secondaire quand il existe une bonne collatéralité.

L’aponévrotomie de décharge a des indications larges devant le risque de syndrome des loges après reperfusion. La restauration artérielle tardive au-delaà de 6 heures d’ischémie complète risque d’être inefficace et même dangereuse : acidose, insuffisance rénale aiguë et hyperkaliémie.

Les plaies veineuses peuvent nécessiter une réparation spécifique sur les gros troncs sinon elles sont ligaturées. Les plaies des nerfs également, même si la précision de l’atteinte nerveuse en urgence est difficile. En cas de lésion nerveuse irréparable, de lésions complexes des parties molles et/ou de délai thérapeutique dépassé, la décision d’amputation peut être envisagée.

Endovasculaire

Depuis quelques années, l’approche d’un traitement conservateur par voie endovasculaire a permis la restauration de la circulation artérielle, principalement dans les lésions par contusion en minimisant l’impact de l’abord chirurgical. La radiologie interventionnelle permet l’embolisation des vaisseaux sources d’hématomes pulsatiles

traitement endovasculaire dans une lésion de l’artère fémorale

hématome fessier sur lésion de l’artère fessière inférieure

Le traitement de l’oblitération artérielle aiguë peut utiliser des stents et des endoprothèses couvertes pour permettre la reperméabilisation. Ces traitements endovasculaires sont aussi utilisés dans le traitement des formes retardées, des pseudo-anévrismes et des fistules artério-veineuses.

reperméabilisation de l’artère brachiale

plaie du membre inférieur par arme à feu, traitement endovasculaire

Références

Detrie P, Urgences chirurgicales, Masson

Item 201 Traumatismes vasculaires , Collège des enseignants de médecine et chirurgie vasculaire

Traumatismes vasculaires , CHUP Jussieu

Traumatismes artériels des membres , Powerpoint (téléchargement direct)

Les traumatismes vasculaires , Powerpoint (téléchargement direct)

Traumatismes graves des membres inférieurs, le point de vue du chirurgien vasculaire (présentation)

Sauvetage vasculaire des membres en traumatologie , Ledamed

Traumatismes des vaisseaux périphériques , présentation CHUV.ch

Peripheral vascular trauma , Combined skeletal and vascular trauma , Trauma.org

Vascular trauma , US Army medical department

Peripheral vascular injury , West Virginia University

Lower limb vascular traumaPeripheral vascular injuries , Slideshare

Outcomes of truncal vascular injuries in children

Embolization in Trauma: Principles and Techniques

High-Energy Trauma and Damage Control in the Lower Limb

Vascular injuries after minor blunt upper extremity trauma: pitfalls in the recognition and diagnosis of potential « near miss » injuries

Vascular Injury Associated with Blunt Trauma without Dislocation of the Knee

Médias

présentation sur la prise en charge des traumatismes vasculaires (en anglais)

traitement endovasculaire pour traumatisme artériel du membre inférieur

2 cas de traumatismes vasculaires : plaies des vaisseaux fémoraux à l’aine et plaie de l’artère sous-clavière

crush injury au membre supérieur, bypass

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