body scanner (scanner corps entier) & irradiation
Invasion of the Body Snatchers, 1978, Philip Kaufman
Medscape relaie une étude australienne parue dans le Emergency Medicine Asutralasia de février 2012 sur la pratique des scanners corps entier en urgence et la dose de rayonnements subis.
En préambule le site rappelle quand même que la pratique d’un scanner de tout le corps en une seule fois fait gagner du temps et même engendre moins de radiations que des scanners étagés réalisés séparément.
Donc a priori tout va bien. Et bien non !
L’étude en question montre que ces scans totaux (n’y voyez aucune familiarité dans ce vocable) sont très irradiants. A peu près l’équivalent de 75 clichés radiographiques.
Elle donnerait 1 chance sur 1000 à un adulte de 40 ans de développer un cancer. Dit comme ça, ça ne fait pas envie.
Il y a cependant un petit problème.
Celui de la traditionnelle balance bénéfices-risques.
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Quelle est réellement la notion de scanner corps entier ?
Le body scanner, scanner corps entier (en anglais plutôt full-body CT car body scanner évoque le scanner des aéroports), c’est simplement un scanner, donc une irradiation par rayons X par un scanner de dernière génération dit multibarrettes, extrêmement rapide dans sa réalisation. Au lieu de choisir de faire des «coupes» sur la région thoracique exclusivement, la table d’examen glisse dans l’anneau de scanner depuis le vertex jusqu’au coccyx. On irradie les membres inférieurs qu’en cas de fracas de membre inférieur, d’amputation, de crush injury. Rien à voir ici avec les scanners à détection des aéroports.
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Quelle est la population soumise actuellement à cet examen ? Pourrait on extrapoler à une autre population en urgence ?
A qui fait on des bodyscanners ? Aux urgences, donc aucun scanner programmé déjà. Et même pas à toutes les urgences, un AVC hypertensif n’aura jamais ce type d’examen mais un scanner sélectif type angioscanner thoracique et syndrome coronarien aigu.
Les pathologies frontières, type douleur épigastrique susceptibles d’être une pancréatite aigüe cumulent parfois un scanner thoracique et abdominal, mais concrètement il importe de voir les 2 régions. Et on ne pousse pas en céphalique.
Donc il n’y a qu’en traumatologie et en grosse traumatologie que ce type d’examen n’est réalisable. Ca peut paraitre évident puisque c’est son indication actuelle, le polytraumatisé comateux ou déjà sédaté, mais ça va mieux en l’écrivant.
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Que peut on voir avec ces scanners ?
On ne va pas faire la liste de tout ce que peut «voir» le scanner, mais il y a, et il y aura sans doute toujours un fantasme médical sur le fait que les examens d’imagerie sont tellement supérieurs au sens clinique qu’ils dépisteront la moindre lésion. Or c’est faux, et c’est même bien pire car des faux négatifs et des faux positifs se glissent dans l’équation.
On peut diagnostiquer beaucoup de lésions, surtout quand l’examen clinique est privé de l’interrogatoire dans un coma ou quand il faut faire très vite, détresse respiratoire et circulatoire.
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Peut on faire autrement, aussi vite, avec autant de certitude et étant moins invasif ?
La constatation d’une dose de radiations forte est elle réellement intéressante parce qu’on a un chiffre ? On sait qu’un scanner irradie bien plus qu’une radiographie et que l’échographie n’irradie pas. Mais si on relativise l’indication du scanner par rapport à la radio, on en fait forcément moins et le scan a l’avantage de ne pas être opérateur-dépendant. L’IRM a l’avantage d’images précises de toutes structures mais n’est jamais disponible, ne supporte pas les éléments métalliques, bref elle est quasiment toujours exclue de l’urgence médicale, donc en traumato …
L’échographie même en salle d’urgence (échographie rapide ciblée en urgence ou échographie et SAMU)ne peut prétendre être très performante en traumatologie, elle visualise bien les épanchements (hémopéricarde, péritonéal et pleural), est très sensible pour le pneumothorax, peut faire un diagnostic rapide de fracture des os longs, mais n’est pas forcément hyper commode sur un blessé en surpoids et nécessite un peu de promener la sonde et le gel sur tout le corps (ce qui est un peu douloureux et beaucoup gluant). Elle n’est de quasiment aucune aide pour le bilan lésionnel des traumatismes crâniens ; sauf chez le nouveau-né où l’échographie trans-fontanellaire visualise le cerveau en partie, le Doppler trans-crânien a des indications particulières de suivi sur l’ischémie cérébrale. L’échographie cervicale n’est pas assez sensible même au niveau des troncs supra-aortiques. Au niveau rachidien à chaque étage, l’arrêt des ultrasons par l’os rend l’étude lésionnelle osseuse ou médullaire impossible. Pour les traumatismes des racines des membres, nous ne sommes pas encore habitués à utiliser l’échographie pour un diagnostic précis et en bilan pré-thérapeutique même si les fractures diaphysaires sont assez facilement visualisées. Elle n’est pas performante non plus pour l’évaluation des lésions de l’aorte et des gros vaisseaux et c’est pour ça que ces bodyscan sont injectés (ce qui rajoute la problématique des risques de l’injection d’iode : allergie, néphropathie aux produits de contraste iodés cf insuffisance rénale)
Dans le contexte d’un trauma center avec un polyblessé ou un polytraumatisé, décider d’un scanner sélectif serait idéal si on est certain qu’une seule région est touchée. Mais comment peut on en être sûr ?
Un grand blessé qui cumule ou pourrait cumuler une atteinte crânienne, thoracique et abdominale bénéficie plus du scanner global que 3 scanners à la suite.
Il est très difficile voire impossible de ne pas fortement irradier un polytraumatisé, même après H24 parce que c’est la population de patients qui va avoir besoin de surveillance clinique, biologique, radiologique, serrée le temps de l’hospitalisation. Donc pour eux, le bodyscanner initial reste indiqué.
Il y aurait donc une proportion de patients présentant des lésions bi ou tri-focales pour lesquelles, il faudrait jongler entre une radiographie, une échographie, éventuellement un scanner et une hospitalisation de surveillance. Sans l’imagerie, cette hospitalisation ne risque t elle pas de s’allonger, et donc son coût et ses complications potentielles (nosocomial, iatrogène) d’augmenter ?
Une fois l’épisode aigu passé, la réalisation d’autres examens irradiants est guidée au cas par cas, elle n’est donc pas problématique si ces décisions sont raisonnées.
Le chiffrage de la dose d’irradiation est inquiétant mais ce chiffre ne doit pas peser dans le raisonnement clinique.
Le doute sur plusieurs lésions associées doit amener à la pratique d’un examen corps entier rapide avec certes une dose forte de rayons X qu’on ne refera plus, plutôt que d’avoir à choisir entre Charybde et Scylla et perdre du temps voire des chances de survie.
Le seul problème : ne pas être naïf en pensant que la TDM voit tout. La grande majorité des lésions vasculaires profondes (hormis les complications par hémorragie) ne peut être mise en évidence que par angiographie ou équivalent par angio-IRM. Ces lésions ne sont pas si rares que ça mais pas forcément parlantes initialement.
On peut aussi argumenter que certaines lésions pulmonaires sont bien visualisées par le scanner mais se traitent par drainage, ventilation et surveillance des paramètres cliniques et biologiques, un cliché de thorax de temps en temps.
L’étude en question me semble alarmiste pour pas grand chose, car je ne pense pas que les blessés «bien portants» reçoivent une imagerie très riche juste à des fins documentaires mais bien parce que leur évolution clinique est imprévisible.
Comme dans le reste de la pathologie d’urgence, il existe parfois une demande abusive d’examens d’imagerie qui ne changent pas le pronostic des lésions, mais notre société a aussi évolué et on nous demande plus souvent d’être sûr d’éliminer telle pathologie que de la confirmer par tous les moyens.
Références
L’utilisation du scanner corps entier aux urgences questionnée
Whole-Body CT Scan Useful in Severe Trauma Diagnoses , Medscape
Is whole body ct scanner worthwile , a look at both sides of a controversial issue , RadiologyInfo
Quelles priorités dans la prise en charge initiale du polytraumatisé ? , Biomécanique : critères prédictifs de gravité , SFAR
Evaluation de la gravité et complications chez un traumatisé des membres , Université de Montpellier
Imagerie à l’admission du polytraumatisé : recommandations , MAPAR
Protocole scanner corps entier intégrant l’angioscanner des troncs supra-aortiques, Le point de vue du manipulateur , présentation
La stratégie scanner corps entier systématique : est-elle applicable aux traumatisés graves stables des urgences ? , Oberlin J, Thèse de Médecine 2013, Grenoble
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l’expression bodyscanner me faisant penser à «body snatchers» c’est une photo tirée du film «Invasion of the body snatchers» de 1978 de Philip Kaufman avec Donald Sutherland qui illustre l’article
film basé sur le roman de Jack Finney, (en français l’Invasion des profanateurs de sépulture)paru en 1955 et qui avait connu une 1ère adaptation en 1956 par Don Siegel (Invasion of the body snatchers), et une 3ème en 1993 par Abel Ferrara (Body Snatchers ) et enfin une 4ème en 2007 par Olivier Hirschbiegel (Invasion).
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toujours dans l’idée de trop d’imagerie en urgence, et pour les trauma :
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
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