Interprétation d’une radiographie thoracique en urgence – 4 – opacité pulmonaire isolée

Le chapitre Opacité pulmonaire unique arrive après les opacités multiples, ce qui n’est pas très logique, mais il concerne moins la pathologie d’urgence (or pneumopathie infectieuse). Dans le sens où une anomalie de petite taille visiblement sur une radiographie s’associe rarement à un tableau de détresse respiratoire ou circulatoire aiguë.

On peut distinguer 3 situations devant une anomalie focalisée du thorax (j’ai écarté pour l’instant les opacités situées en zone «folklorique» qui font toutes penser à des tumeurs rares, et qui ont une prise en charge stéréotypée)

• on a pratiqué la radio pour trouver une lésion type pneumonie et on la trouve. ça ne pose aucun problème de pris en charge
• on a pratiqué la radio chez un patient qui présente des signes respiratoires cliniques parce en débrouillage, on s’attendait à voir un foyer de pneumonie, une atteinte interstitielle et on trouve un nodule à la place
• on a pratiqué la radio pour réaliser un examen qu’on supposait très certainement normal, afin de faire sortir le patient avec un examen rassurant et on trouve une lésion très limitée

RP pneumonie type PFLA

On a déjà vu l’aspect des pneumopathies infectieuses alvéolaires bilatérales et interstitielles. La pneumopathie infectieuse la plus classique finalement c’est un infiltrat alvéolaire plutôt bien limité, caricaturalement la pneumonie franche lobaire aiguë à pneumocoque. Elle remplit un lobe de blanc tout en laissant de petites trainées noires qui correspondent aux bronches (bronchogramme aérique).

Le problème c’est que ces pneumonies sont en fait sous cet aspect radiologique quand elles sont «mûres», et qu’avant 48h, bien souvent radiologiquement il n’y a rien, alors même que cliniquement on entend déjà les crépitants. Je ne ferai l’affront à personne de parler du souffle tubaire, je l’ai déjà entendu mais il ne faut pas trop compter dessus

RP pneumonie basale du poumon droit

Les pneumonies alvéolaires peuvent commencer lentement en donnant un simple voilage d’un lobe ou d’un segment, et le bronchogramme peut être difficile à voir comme dans l’exemple 2. D’autant plus que ce n’est pas un lobe supérieur qui est touché mais un lobe inférieur. On citera la classique pneumopathie d’inhalation qui se développe dans le lobe inférieur droit pour une question de quasi verticalité de la bronche inférieure droite.
Elles peuvent avancer très vite et s’étendre au-delà du lobe, initalement à tout un poumon, avec au pire un aspect de poumon blanc par comblement bronchique avec les sécrétions purulentes (éventuellement une atélectasie secondaire). Elles peuvent enfin se bilatéraliser (cf Radio 3 opacités multiples), même si ces pneumonies alvéolaires bilatérales sont souvent des pneumopathies infectieuses invasives très rapidement.
Une solution récente permet de détecter plus tôt une pneumopathie qui n’a pas encore de traduction radiologique, par le biais de l’échographie à la recherche de signes échographiques de condensation pulmonaire, bronchogramme aérique, hydrique, hépatisation du parenchyme pulmonaire et lignes B en cas d’atteinte interstitielle associée.
Une pleurésie de faible abodnance peut accompagner un foyer de pneumopathie en pleuropneumopathie (cf lRadiologie 2 la plèvre).

Abcès du poumon

RP abcès du poumon

Variété de la pathologie infectieuse pulmonaire qui est devenue très rare en Europe gràce à l’emploi des antibiotiques, et qui par contre se rencontre encore dans les pays en voie de développement. Elle est toujours possible à voir également chez les patients vivant dans des conditions très précaires, ayant recours tardivement aux systèmes de soins.

C’est peut être l’image radiologique qui pose le moins de problèmes tant elle est unique, avec une forme de cercle blanc rempli de noir sauf à son pôle inférieur, rempli de blanc avec un niveau net horizontal correspondant au niveau hydro-aérique du liquide purulent.
Il y a peu de germes capable de donner des abcès, en général le staphylocoque doré, sur des terrains fragiles (diabète, corticothérapie au long cours), souvent débilités (intoxication alcoolo-tabagique).
On peut éventuellement confondre un abcès vidé avec une bulle d’emphysème (cf Radio 5 hyperclartés).

Caverne de tuberculose

RP caverne tuberculeuse

Abcès particulier dans la tuberculose, il est généralement de plus grande taille que l’abcès microbien classique, et il est vide. Il siège généralement au sommet d’un poumon. C’est un cercle plus irrégulier blanc, sans niveau liquide.
Sauf dans le cas où une vieille caverne a été colonisée par un champignon, l’aspergillose, qui forme une petite opacité arrondie en grelot dans la grande opacité.

Le diagnostic différentiel de la caverne peut se faire avec un authentique abcès à pyogène qui s’est évacué au cours d’une vomique, et qui n’a donc plus de contenu purulent.
Vu la recrudescence de la tuberculose (et à moins que la lésion soit très bas située ce qui éloigne la tuberculose), il faut considérer toute lésion abcédée du sommet comme une lésion tuberculeuse.

La tuberculose présente d’autres manifestations radiologiques, dans la primo-infection, c’est classiquement un chancre ganglio-pulmonaire (lésion d’inoculation et adénopathies médiastinales). Dans la tuberculose-maladie, plusieurs cavernes, nodules de taille variable, opacités en plages alvéolaires, souvent bilatéraux et touchant les sommets.
Ils ne guérissent pas forcément après un traitement bien conduit et devant une anomalie du sommet, il est difficile de conclure à une tuberculose active comme à une simple séquelle de tuberculose.

Cancer du poumon

RP cancer bronchique

On sort de la pathologie aiguë avec la découverte d’une lésion mal limitée de petite taille, proche du hile, soit en aspect spiculé, soit en pseudo infiltrat alvéolaire mais trop court. Il peut s’associer une opacité arrondie toute proche du médiastin et correspondant à une adénopathie.
C’est un des modes de présentation du cancer du poumon. Malheureusement, ce n’est pas le seul, citons aussi un aspect difficile à détecter (voire impossible à diagnostiquer sur une radio d’urgence) du cancer bronchio-alvéolaire en toutes petites opacités type interstitielles mais localisées à moins qu’un segment pulmonaire. Les autres types sont une lésion pas visible mais sa conséquence avec l’atélectasie de tout un lobe, et la pleurésie métastatique. Dans bien des cas, la radiographie thoracique ne peut montrer un cancer débutant.

Tumeur extra-pulmonaire

RP tumeur neurogène

Toutes les structures intra-thoraciques peuvent dégénérer en tumeurs, bénignes ou malignes et on ne prétendra pas faire un diagnostic brillant aux urgences.
Néanmoins certaines localisations très surprenantes comme ici une opacité arrondie bien limitée au niveau de l’apex, en regard de la clavicule, fait évoquer une tumeur neurogène.

Atélectasie

RP atélectasie lobe supérieur droit

L’atélectasie, c’est à dire l’affaissement des alvéoles pulmonaires d’un territoire par obstruction des bronchioles ou d’une bronche, peut survenir sur des poumons sains, pathologiques en dehors de toute tumeur (simple obstruction par bouchon de mucus).
Mais l’atélectasie dans le lobe supérieur est très suspecte d’une obstruction par compression extrinsèque (les sécrétions bronchiques ayant tendance à tomber par la gravité dans la bronche moyenne ou inférieure). Extrinsèque d’adénopathies tumorales ou non, ou intrinsèque par bourgeon tumoral endobronchique.
L’atélectasie d’un lobe inférieur ou d’un poumon entier peut mimer un épanchement pleural de grand volume, au maximum en poumon blanc. Des signes indirects orientent vers l’un ou l’autre diagnostic par le rapport à la trachée et aux structures médiastinales médianes : attraction du côté homolatéral en cas d’atélectasie, refoulement en cas d’épanchement pleural. L’échographie permet aussi de faire rapidement la distinction.

La pneumonie type alvéolaire qui récidive dans le même territoire pulmonaire est également très suspecte de tumeur bronchique.

RP atélectasie plane

De petites atélectasies dans les lobes inférieurs, en bande, se retrouvent chez les patients avec des troubles restrictifs d’hypoventilation (obèse, ascite abondante, splénomégalie volumineuse).

Infarctus pulmonaire

infarctus pulmonaire

Secondaire à une embolie pulmonaire distale, le territoire ventilé mais qui n’est plus irrigué s’infarcit et donne une image radiologique d’opacité. En contexte de douleur thoracique latéralisée, de type pleurale, on peut voir les petits signes : ascension de coupole, épanchement pleural modeste en émoussement de cul-de-sac costo-diaphragmatique, images d’infarctus pulmonaire : opacité triangulaire à base périphérique à la phase initiale puis arrondie bien limitée avec réaction pleurale par la suite, voire opacité segmentaire à limites nettes, effaçant le bord du coeur.
Ces images sont rares, elles ne permettent pas à elles seules de faire un diagnostic de certitude.
Une opacité trop visible est plus susceptible d’être un infiltrat alvéolaire de pneumonie si cliniquement il y a une fièvre, et une atélectasie s’il n’y a pas de signes généraux.

Une contusion pulmonaire dans un traumatisme du thorax peut se présenter de façon unilatérale sous forme de condensation alvéolaire.

Références

Radiopaedia dont Lung

Learningradiology