Echographie et pneumonie

sonde linéaire haute fréquence d’échographie utilisée ici pour la détection de pneumothorax, utilisable aussi pour les condensations sous-pleurales de certaines pneumopathies infectieuses

Depuis ce post de 2012, écrit comme une news, qui ne citait qu’une publication, il y a eu beaucoup de papiers sur le potentiel de l’échographie pulmonaire dans les pneumopathies infectieuses. Il y en a même maintenant pour d’autres domaines, comme dans l’embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire.

• Radiographie 1 : le médiastin
  • dissection aortique
  • tamponnade
• Radiographie 2 : la plèvre
  • pneumothorax
  • épanchement pleural
• Radiographie 3 : opacités pulmonaires multiples
  • oedème pulmonaire cardiogénique
• Radiographie 4 : opacité pulmonaire isolée
  • pneumopathie infectieuse
• Echographie de la pneumopathie
• Radiographie 5 : les parois et hyperclartés
  • fractures de côtes
  • volet thoracique

Technique

syndrome de condensation alvéolaire à droite et minime épanchement pleural séparant le poumon hépatisé du foie normal

Sur les échographes récents, on utilise une sonde « cardiaque » phased array, ou à défaut la sonde convexe basse fréquence « abdominale », ou encore une sonde microconvexe qui a l’avantage de pouvoir bien se placer dans un espace intercostal (mais cette sonde correspond à celle qu’on utilisait à visée cardiaque sur les vieux modèles d’échographe). La sonde linéaire haute fréquence ne permet de voir que 5 cm en profondeur mais est utile pour l’étude de la ligne pleurale (notamment le pneumothorax) et permet de voir les consolidations sous-pleurales discrètes.
Les sondes à basse fréquence permettent la visualisation des épanchements parapneumoniques.

A l’état normal le poumon, est un très mauvais transmetteur d’ultrasons. L’air bloque les ultrasons, le poumon, rempli d’air, se comporte à peu près de la même façon à ceci près qu’au lieu de donner une absence d’image en-dessous de la ligne représentant la surface de la sonde, il propose la réflexion de cette surface à l’infini, ce sont les lignes A. Elles sont répétitives jusqu’en bas de l’écran, toujours à la même distance, et elles ne bougent pas.

Dans le syndrome interstitiel, qu’on a pu étudier sommairement dans le chapitre sur l’oedème aigu du poumon, la présence d’eau dans les septas alvéolaires engendre des lignes verticales ou lignes B.

Le syndrome alvéolaire qui est l’image de base du foyer de pneumopathie infectieuse en radiologie a une traduction échographique également. Il donne un tableau de condensation alvéolaire ou de consolidation pulmonaire, souvent asymétrique avec les aspects suivants :

consolidation pulmonaire : aspect pseudo tissulaire sur l’image de gauche, shred sign sur l’image de droite

• aspect pseudo-tissulaire, hépatisation du parenchyme pulmonaire qui prend l’aspect d’un foie pathologique, échogène hétérogène, d’autant plus qu’on peut voire de petites bulles aériques (donc blanches hyperéchogènes)
• signe de la fractale, signe de la scie, shred sign : la limite inférieure n’est pas rectiligne mais déchirée, opposée à la ligne pleurale. A noter qu’en cas de consolidation en bloc d’un lobe, la ligne inférieure peut être la plèvre viscérale médiastinale
• bronchogramme aérique dynamique ou statique : opacités hyperéchogènes punctiformes ou linéaires. Quand dynamique, la consolidation n’est pas rétractile, le flux d’air existe à l’intérieur. Certaines consolidations très compactes n’ont cependant pas d’images de bronchogrammes aériques
• bronchogramme hydrique : images anéchogènes linéaires par présence de liquides au sein des bronchioles
• glissement pleural parfois aboli dû à des adhérences ou diminution de l’expansion pulmonaire
• parfois signes de nécrose et d’abcès : zone hypoéchogène définie régulière. Une collection, gazeuse va donner une barrière fortement hyperéchogène. Un niveau hydro-aérique peut être parfois vu mixant les 2 images.
• épanchement pleural parapneumonique de faible abondance (non spécifique) surtout quand il est franchement asymétrique.

Cette description correspond finalement à la sémiologie de la pneumonie franche lobaire aiguë. Mais il existe évidemment des pneumopathies interstitielles, bilatérales, et cette présentation écho décrite, n’est plus la même. Dans ces cas là on a toutes les chances de retrouver des lignes B de syndrome interstitiel. Et il existe des foyers de pneumopathie unilatérale qui n’ont pas cet aspect typique, mais plutôt un aspect de lignes B du côté de la pneumopathie avec un aspect de lignes A normales dans l’autre poumon.

La localisation préférentielle pour les pneumopathies se trouve de manière très postérieure au PLAPS-point. PLAPS-point pour Posterior (and/or) Lateral Alveolar (and/or) Pleural Syndrome, c’est un examen postéro-latéral donc chez un malade en decubitus dorsal, ou un peu assis, à la jonction de la ligne axillaire postérieur et de la ligne phrénique, sonde dirigée vers le coeur.  Mais pas toujours évidemment, la sensibilité de l’échographie dans ce diagnostic est de 90% ce qui est déjà beaucoup, mais un tout petit foyer peut demander un examen long et laborieux pour être diagnostiqué. Les grosses consolidations pulmonaires ont généralement une traduction échographique, c’est le tableau clinique qui après dictera la conduite à tenir : abstention thérapeutique et réévaluation, antibiothérapie empirique, investigation par scanner thoracique, etc.

BLUE protocol

Ces différences d’aspects sont résumées dans l’algorithme de prise en charge d’une dyspnée aux urgences en fonction de l’aspect échographique (BLUE protocol de Lichtenstein). Il se base en premier sur la présence ou non d’un glissement pleural, puis de l’aspect majoritairement A (normal) ou B (lignes B) sur la partie antérieure des poumons, puis sur l’étude postérieure. Le diagnostic de pneumopathie infectieuse se trouve finalement dans plusieurs situations dans cet algorithme.

BLUE protocol

• Glissement pleural présent
  • profil B : lignes B en grand nombre = oedème aigu du poumon
  • profil A : lignes A normales
    • thrombose veineuse profonde = embolie pulmonaire
    • veines libres
      • PLAPS-point + : image évocatrice de pneumonie
      • PLAPS-point – : décompensation de BPCO, asthme
• Glissement pleural indéterminé : profil A/B ou C : aspect normal d’un côté et lignes B de l’autre = pneumonie
• Glissement pleural aboli
  • profil B’ : lignes B sous-jacentes à la ligne pleurale immobile = pneumonie
  • profil A ‘ : lignes A sous-jacentes à la ligne pleurale immobile
    • présence d’un point poumon = pneumothorax
    • absence de point poumon = investigations supplémentaires

Exemple chez l’adulte

consolidation pulmonaire, présence de liquides dans les bronches, pneumonie, épanchement pleural discret associé (non visible sur cette vue)

cas précédent, opacité presque complète du poumon droit, difficile de déterminer le degré entre pneumonie et pleurésie

condensation alvéolaire et épanchement pleural réactionnel en écho

Exemple chez l’enfant

air intra-bronchique en échographie pulmonaire avec consolidation sous-jacente, pneumonie du lobe inférieur droit

pneumonie du lobe inférieur droit, image radiographique en gros plan, cas précédent

Commentaires sur l’étude de 2012 (ancien texte de cet article)

Une étude italienne publiée dans le Emergency Medicine Journal a évalué la précision de l’échographie et d’une radiographie thoracique pour le diagnostic de pneumopathie infectieuse comparées au scanner thoracique. Cette étude du Niguarda Hospital de Milan porte sur 120 patients adultes admis pour suspicion de pneumopathie avec critères d’hospitalisation. Cette étude peut apparaitre comme une mauvaise idée si on considère le diagnostic de pneumonie infectieuse de l’adulte faisable sur une simple radiographie de thorax en urgence – 4 –  voir Rx Thorax : opacité pulmonaire isolée et opacités pulmonaires multiples

Pourquoi réaliser une échographie quand la radio suffit en effet ? Quand la situation clinique l’évoque (ou qu’il faut l’éliminer) et que la radiographie reste ambigüe, ou en cas de complications, on recourt de plus en plus dans les centres bien équipés au scanner thoracique. Mais évidemment c’est cher et plus irradiant. L’American Thoracic Society considère la précision du diagnostic de la radiographie de thorax dans le contexte de pneumonie à … 65%. Pas terrible. Si un examen moins invasif et moins coûteux peut lui être substitué dans ces situations, c’est une alternative intéressante.
L’idée c’est aussi de garder le malade au sein du SAU, en salle d’examen ou de déchocage et de ne pas l’envoyer en radiologie. Si c’est l’urgentiste qui la réalise, c’est ciblé, plus rapide, et c’est sur place. C’est tout le principe de l’échographie d’urgence, développée initialement pour les polytraumatisés : FAST ou EFAST (Extended Focus Abdominal Sonography for Trauma) voir Echographie rapide ciblée en urgence ainsi que échographie et SAMU.

L’utilisation de l’échographie au niveau thoracique n’est pas nouvelle. On l’a longtemps considéré comme inappropriée à cause du gril costal qui crééait de nombreuses artefacts pour les ultrasons et de l’échogénicité médiocre du poumon normal, comparé à des parenchymes comme foie, rein, rate ou le muscle. Mais la visualisation intégrale du poumon n’est pas nécessaire et en passant en intercostal, on arrive toujours à avoir une fenêtre pour détecter une pleurésie ou un hémothorax. Elle permet ainsi de guider une thoracocentèse (ponction pleurale) ou un drainage thoracique en évitant les ponctions blanches. Les coupes thoraciques ont pu être intégrées dans la FAST en eFAST (extended focus assessment sonography for trauma). Le pneumothorax parait être une non application de l’échographie, mais la différence de réponse en artefacts permet finalement une détection plus sensible qu’en radiographie thoracique.

Le débat de confier des examens d’imagerie à des non-radiologues ne devrait pas avoir lieu, à partir du moment où on forme bien les spécialistes et où chacun sait quelles sont ses limites. Des échographies spécialisées chez des praticiens bien entrainés sont plus performantes que chez des radiologues, qui eux-même sont de plus en plus sur-spécialisés. C’est le cas de l’échographie cardiaque.
La seule question est : si on peut conclure à un décollement de la plèvre, par la présence d’une anomalie de retour de l’écho traduisant de l’air ou du liquide, aura t on une image facilement interprétable de poumon infecté ? Le diagnostic échographique est alors un peu plus complexe que pour les épanchements pleuraux, il peut noter une condensation pulmonaire contenant un bronchogramme aérique ou des spots hyperéchogènes ou un syndrome interstitiel focal. Statistiquement, cette étude montre pour l’échographie une sensibilité à 99% et une spécifité à 95%. Le seul faux négatif était un patient présentant un oedème pulmonaire et une pneumopathie, pour lequel l’échographie ne montrait que le syndrome interstitiel. Comparativement, la radiographie n’avait une sensibilité que de 67% et une spécificité de 85%.

Plus intéressant encore, l’échographie quand elle avait été décidée a pu être réalisée dans les 5 minutes.
Le rendement est donc plutôt bon, avec la réserve que les pneumonies observées étaient presque toutes de type pneumonie franche lobaire aigüe plutôt qu’interstitielle, et donc sans doute plus facilement visibles (en radio comme en écho). La comparaison directe avec le scanner manque de cas pour vraiment conclure.
Une explication possible aux mauvaises performances de la radiographie se trouve sans doute dans la réalisation des «thorax au lit» parfois illisibles.

Cette étude tend à montrer que l’échographie est sensible et spécifique pour le diagnostic de pneumopathie infectieuse chez l’adulte, en particulier pour les pneumonies focales. Il faudrait étudier  de la même façon chez l’enfant cette indication. Elle ne remplace pas encore la radiographie de thorax, en tous cas pour le cliché d’admission, par contre pour le suivi, elle pourrait permettre de réduire le nombre de clichés et donc l’irradiation, ainsi que de recourir le moins possible à un scanner thoracique. Les patients ne présentant pas de critères de gravité ni de facteurs de risques particuliers n’ont pas été inclus dans cette étude. Pour ces patients le diagnostic de confirmation de pneumopathie infectieuse reste basé sur la radiographie de thorax.

Références

Echographie pulmonaire en réanimation et aux urgences

Echographie pulmonaire en réanimation

Lung Ultrasound is an Accurate Diagnostic Tool for the Diagnosis of Pneumonia in the Emergency Department , Medscape

Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis

Pneumonia and ED ultrasound , Scancrit

The Dynamic Air Bronchogram: A Lung Ultrasound Sign of Alveolar Consolidation Ruling Out Atelectasis

Pneumonia and air space consolidation (adult), Pediatric thorax ultrasound , Ultrasoundcases

Pneumonia, 5 min sono

Médias

Recherche d’un foyer de pneumopathie

Sonoguide critical care pneumonia

Ultrasoundpodcast Lung ultrasound part 1

Advanced airway ultrasound

Exemple chez un enfant de 2 ans

http://twitter.com/bedsidesono/status/532170665324183553

http://twitter.com/bedsidesono/status/532242310088912896