Hématome des parties molles

ecchymose sur volumineux hématome des parties molles de la fesse

Ce sont des collections post-traumatiques de sang qu’il faut le plus souvent respecter et qui ne posent problème que dans deux situations : la proximité d’éléments nobles (vaisseau, nerf), et la survenue sur un trouble de la coagulation.

Diagnostic

C’est une tuméfaction des parties molles plus ou moins volumineuse, plus ou moins arrondie ou ovalaire, mais parfois très étendue en longueur. La palpation peut parfois déterminer si l’hématome est strictement sous-cutané ou aux dépends de structures musculaires, c’est surtout vrai pour les hématomes de petit volume. A la phase initiale la peau n’est pas forcément modifiée, hormis une plaie ou dermabrasion de voisinage. Il n’y a pas d’ecchymose au tout début car celle-ci traduit la présence de sang de manière diffuse dans le derme, secondairement elle va apparaître et sera variable en étendue.
L’hématome va avoir tendance à s’organiser en un amas complexe, véritable gelée sanguine qui sera résorbée progressivement en quelques semaines par l’organisme.
L’évolution naturelle peut aller de la « digestion » complète de cet amas à une organisation dure, fibreuse en passant par la persistance d’une collection liquidienne de sérum qui fera discuter de l’indication de son évacuation (esthétique, fonctionnelle plutôt que risque vital).
Le risque classique de transformation de cet hématome en bouillon de culture pour développer un abcès est en réalité assez rare et se voit plutôt sur terrain fragilisé ou sur un hématome après plaie suturée, quand l’hémostase n’a pas été faite que sur un hématome au « toit » fermé. L’évolution peut se faire rarement vers un hématome chronique expansif et donner des pseudotumeurs extrêmement volumineuses. D’autres peuvent se calcifier.

D’autres situations de saignements dans les tissus ne sont pas à proprement parler des hématomes. Il s’agit des petites suffusions hémorragiques dans les tissus après un choc et qui ne sont pas vraiment objectivables ou alors juste par une ecchymose sur la peau, une contusion. L’hématome particulier qui clive le plan sous cutané est appelé épanchement de Morel Lavallée. L’hématome dans une articulation est une hémarthrose.
La lésion musculaire aiguë, outre la rupture des fibres musculaires voire la rupture complète du muscle et l’hématome peuvent avoir des complications chirurgicales : syndrome des loges avec ischémie ; et médicales : crush syndrome , rhabdomyolyse , hyperkaliémie …
Le diagnostic différentiel peut se poser avec une tumeur musculaire notamment un rhabdomyosarcome, mais ces tumeurs sont parfois découvertes à l’occasion d’un traumatisme assez bénin entrainent un hématome au sein de la tumeur. Il peut se poser avec des séromes notamment en post-opératoire. Toute douleur musculaire n’est pas forcément un hématome, et peut bien sûr être au contraire la manifestation d’une artérite ou d’une thrombose veineuse profonde. L’aspect pathologique de la peau, surtout en contexte fébrile doit faire penser à une cellulite infectieuse, un érysipèle ou une fasciite nécrosante.

Imagerie

Radiographie standard

Utilisée pour éliminer le diagnostic de fracture associée

œdème des tissus mous de la cuisse en radiographie

opacité floue visible à la radiographie dans un hématome calcifié de la cuisse

Échographie

Examen qui visualise très bien les fibres musculaires et le tissu sous-cutané, la fluidité et la collection d’un hématome qui est anéchogène. L’examen est fait au moyen d’une sonde de haute fréquence mais la basse fréquence repère déjà les hématomes importants, notamment dans la gaine des grands droits de l’abdomen, et les hématomes du muscle psoas iliaque (sous réserve qu’il n’y ait pas trop d’interposition digestive devant). Elle est simple, non invasive et donc répétable à volonté pour suivre l’hématome.
Elle est malheureusement dépendante, comme dans beaucoup de situations de celui qui accepte de la réaliser.

échographie du bras en séquence reconstituée, hématome sous-cutané encapsulé

hématome du droit antérieur de l’abdomen en échographie, contusion de l’abdomen

Scanner

Utilisé lors de fractures difficiles à voir, il observe un peu les parties molles, peut déceler l’aspect fluide ou non de l’hématome mais ce n’est pas le meilleur examen pour sa visualisation. Il a l’avantage d’être devenu un examen de routine en urgence et permet déjà une première appréciation, notamment lors de doute sur une origine profonde de l’hématome.

fracture du bassin non déplacée mais ayant entrainé un hématome volumineux dans le membre inférieur gauche avec syndrome des loges

hématome du droit antérieur de l’abdomen à droite (gauche de l’image) au scanner, dans les suites d’une anticoagulation active

IRM

Examen de référence pour les lésions des parties molles, visualise aussi les fractures et contusions osseuses discrètes. Les inégalités régionales dans les parcs d’IRM font réserver cet examen aux hématomes de gros volumes ou qui ne se résorbent pas rapidement.

hématome des tissus mous aux genoux en IRM

hématome intramusculaire du mollet en IRM

hématome musculaire postérieur de la hanche gauche chez un hémophile

Traitement

Le traitement est urgent à mettre en place en cas de risque de compression de l’hématome sur un vaisseau (risque d’ischémie en dessous de la zone blessée), ou sur un nerf beaucoup plus sensible à l’écrasement (risque de paralysie ou d’anesthésie sous-jacente).
Quand l’hématome est assez superficiel sous la peau (sur une peau assez fine et sans tissu graisseux), c’est le « toit » cutané qui est menacé de se nécroser (ce qui en soi n’est pas très dangereux mais pose un problème de cicatrisation secondaire assez lourd à gérer en chirurgie plastique).

L’existence d’une maladie de la coagulation ou d’un traitement anticoagulant (cf hématome sous anticoagulants) pose la question épineuse d’intervenir ou pas. Car l’hématome sera de gros volume mais l’hémostase chirurgicale (c’est à dire le geste opératoire pour arrêter le saignement) plus laborieuse voire impossible. Les traitements antiagrégants plaquettaires sont arrêtés, et les antivitamines K relayés par des héparines de bas poids moléculaire, plus maniable en péri-opératoire, malgré le fait que les relais soient des situations à haut risque de saignement.
Dans les cas où l’on draine l’hématome il faut également corriger le trouble sanguin quitte à interrompre temporairement le traitement anticoagulant. Si la perte sanguine a été importante, il faudra la compenser en transfusant des culots globulaires (et plaquettaires si thrombopénie sévère).

Les hématomes de faible volume laissant une collection bien fluide, non expansive (comme un sérome) peuvent être ponctionnés sous anesthésie locale, mais il y a toujours un risque de récidive. S’il y a présence de caillots il faudra faire une incision plus ou moins étendue pour permettre leur évacuation. En fin d’évacuation il est difficile d’évaluer le risque de resaignement, d’autant plus qu’en salle de pansement on dispose de peu de moyens d’hémostase (pas de bistouri électrique) et que les systèmes de drainage des abcès (mèches iodoformes) ne sont pas adaptés au drainage des hématomes.

Lorsqu’il s’agit d’un hématome musculaire, volumineux et profond, il doit être évacué dans des conditions d’asepsie rigoureuse, incisé largement, exploré (à la recherche des sources de saignement), l’hémostase faite minutieusement (car l’origine d’un hématome est forcément une blessure de vaisseaux qui ne vont parfois pas se colmater spontanément ni créer de caillots suffisamment efficaces).

S’il y des foyers de fracture, il faut les stabiliser et toujours laisser un système de drainage en place (du plus simple comme les crins de Florence utilisés lors de plaies du scalp, jusqu’aux systèmes complexes aspiratifs et drains de Redon) car même si la source du saignement principal est tarie, il y a souvent de multiples sources d’hémorragies en nappe de tous petits vaisseaux qui ne peuvent pas être ligaturés ni brûlés au cours de l’opération.

Il est assez exceptionnel qu’un gros vaisseau soit rompu complètement au point d’avoir besoin de le remplacer par une prothèse vasculaire ou de réaliser un pontage.
Il arrive cependant que le vaisseau ait subi une contusion importante avec désorganisation de son architecture interne, avec risque de rétrécissement qui pourra être parlant sur un mode ischémique des années plus tard.

Références

Subcutaneous hematoma distal leg, ultrasound , Inguinal hematoma, ultrasound , Gluteal hematoma, ultrasound , Encapsulated lumbar region hematoma, ultrasound , Radiopaedia

Hématome encapsulé à expansion progressive de la cuisse (abstract)

An Illustrated Tutorial of Musculoskeletal Sonography, AJR :

Part I, Introduction and General Principles , Part 2, Upper Extremity , Part 3, Lower Extremity , Part 4, Musculoskeletal Masses, Sonographically Guided Interventions, and Miscellaneous Topics

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