thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Panaris périunguéal, paronychie, périonyxis, tourniole

(mis à jour le 20/09/2011)

panaris ungueal paronychie

panaris périunguéal du majeur ou paronychie

La paronychie parfois désignée périonyxis ou tourniole est la forme la plus superficielle des panaris de la main, son traitement est simple s’il est réalisé correctement. Il faut toujours se méfier d’une diffusion sous l’ongle avec risque d’évolution torpide et de destruction de la matrice de l’ongle.

La plupart de ces infections est d’origine bactérienne (staphylococcique ou streptococcique, associations microbiennes, très souvent staphylococcique). Les atteintes mycosiques sont plus rares, d’évolution plus lente, les panaris herpétiques sont volontiers vésiculeux et ne relèvent pas du traitement chirurgical.
Les panaris unguéaux post-traumatiques en tant qu’infections de plaies sont relativement rares (la petite taille de cette région fait qu’une plaie est souvent une atteinte profonde jusqu’à l’os, et donc l’infection donnera une ostéo-arthrite et pas une atteinte cutanée isolée). Mais ceci est bien évidemment possible. Il y a par contre énormément de panaris périunguéaux consécutifs à des micro-traumatismes de cette région chez les patients qui se rongent les ongles ou qui tirent et arrachent sur les petites peaux au pourtour de l’ongle de façon compulsive. Certaines professions sont aussi exposées quand des lavages des mains très fréquents avec des solutions aggressives laissent des mains très fragiles.

Diagnostic

Le diagnostic est simple, c’est une douleur pulsatile qui va crescendo et en regard de la dernière phalange de n’importe quel doigt (même si les doigts longs notamment index et medius semblent plus atteints).
Pour le panaris péri-unguéal, la zone est inflammatoire à la base de l’ongle mais sur la partie cutanée, rouge, et va vite se bomber à mesure que va se créer une collection purulente, en abcès cutané.
Pour le panaris sous-unguéal, il n’y aura quasiment pas de déformation et on verra apparaître la collection purulente sous l’ongle.
Il n’y a pas de fièvre, ni d’adénopathie, ni de lymphangite. Tout signe plus que local doit faire envisager une complication sous forme de phlegmon. Mais dans l’absolu, l’évolution naturelle d’un panaris de l’ongle, c’est la destruction locale de la matrice de l’ongle (pas une évolution septicémique par exemple).

Le panaris herpétique lié au virus Herpès donc, donne un tableau d’évolution rapide très douloureux, avec vésicules qui confluent rapidement en donnant un aspect de panaris bizarre.

Les tournioles sont à différencier des panaris de la pulpe et des faces latérales des doigts, des phlegmons des gaines synoviales, ou des espaces celluleux et des ostéïtes.

Traitement

Les tournioles peuvent être très limitées comme une toute petite phlyctène purulente sur le bord latéral ou proximal de la peau bordant l’ongle, mais parfois il y a une communication du pus sous l’ongle.
Aussi le traitement d’une tourniole est parfois plus radical que ce que pouvait laisser penser la lésion d’origine.

Au stade inflammatoire, on conseille des bains antiseptiques répétés et la protection de la zone atteinte.
Théoriquement il n’y a pas lieu d’utiliser d’antibiotiques, la désinfection suffit sur les panaris les plus modestes, et sur ceux plus importants, l’antibiotique ne fera que « refroidir » la lésion sans la guérir complètement. Ceci donnant des formes trainantes, récidivantes, pour lesquelles la solution définitive pour retrouver un ongle normal sera quand même la chirurgie. Chirurgie d’exérèse de tissu nécrotique mais stérilisé par l’antibiotique (autrement dit un geste invasif peu utile) ou chirurgie de reconstruction unguéale quand la matrice a été détruite.
On peut toutefois essayer le traitement antibiotique plutôt à spectre étroit à base de pénicilline M (mais la crainte d’avoir un antibiotique trop sélectif et donc inefficace sur certains staphylocoques fait recourir à la pristinamycine, ce qui semble un peu excessif), sous réserve de le réévaluer sous moins de 48 h pour correction chirurgicale si nécessaire.

Au stade collecté, il faut intervenir. L’anesthésie locale digitale est de type anesthésie dans la gaine plutôt qu’une anesthésie très distale au siège de l’infection qui est très douloureuse. L’incision peut être limitée si la collection purulente est très superficielle avec un toit épidermique aminci et que les phénomènes inflammatoires en amont restent modérés. Dans les autres cas, dès que le doigt prend un certain volume, il vaut mieux largement inciser et exciser le toit de la collection : « mieux vaut un trou propre qu’un couvercle sale ». Le risque des incisions trop limitées est que la plaie se referme trop vite et que le panaris récidive. Même une antibiothérapie post intervention ne prévient pas parfaitement ce genre de récidive. Dans un panaris traité chirurgicalement, elle n’est pas utile. Le prélèvement bactériologique ne l’est pas non plus, sauf cas particulier avec suspicion de staphylocoque méti-R.
Pour la tourniole, c’est la peau qui est ainsi excisée, mais la base de l’ongle devra être retirée s’il y a une communication de pus sous l’ongle.
Dans le panaris sous-unguéal il faut toujours retirer retirer la partie basale de l’ongle mais pas l’ongle en entier. En effet laisser la partie distale même si la collection purulente a été sur toute la surface de l’ongle, ne gêne pas la guérison, et un restant d’ongle constitue une protection pour le lit de l’ongle (et éventuellement guidera la croissance de l’ongle suivant). Néanmoins, si le panaris est installée depuis longtemps, il se peut que la matrice de l’ongle qui est très fragile soit détruite et que les repousses successives donnent des aspects déformés inesthétiques.

Il ne faut pas inciser les panaris herpétiques, ce qui peut être tentant dans le doute avec une atteinte bactérienne primitive ou s’il y a une surinfection par exemple la phlyctène a déjà été percée par le patient ou un soignant.

En conclusion :

  • C’est une infection d’un doigt en général moins dangereuse que le panaris de la pulpe ou de la face latérale des doigts
  • Mais elle est très fréquente et très rapide d’installation pour un microtraumatisme (rognage d’ongles, arrachement de peaux) plus qu’une plaie ou piqûre
  • Au stade tout débutant, le traitement peut être conservateur mais il faut réévaluer rapidement. Le traitement le plus sûr est la mise à plat chirurgicale, surtout en cas d’atteinte sous-unguéale

Références

Infections de la main, Monographie de la société française de chirurgie de la main sous la direction de M. Ebelin

Les paronychies , La Presse Médicale

Les infections de la main via http://www.christopheoberlin.com qui reprend le contenu du Manuel de chirurgie du membre supérieur, libre de droits

Minor injuries 007, paronychia , Life in the fast lane

Médias

Il y a beaucoup de vidéos sur YouTube de traitement de paronychies, le problème c’est qu’on ne sait pas vraiment dans quelles conditions elles sont traitées. Il y a peu de vidéos chirurgicales mais beaucoup de vidéos « faites à la maison » ou même chez des médecins réalisées sur un coin de table, or ces vidéos sont de mauvais conseils car elles sous-traitent souvent les lésions.

anesthésie locale et incision
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périonyxis au pouce

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