Crush syndrome

crush syndrome, écrasement du membre inférieur gauche

Le terme de crush injury désigne les lésions par écrasement et broiement des membres, c’est une notion traumatique.
Le crush syndrome est un processus complexe faisant suite à une lésion d’écrasement, associant un syndrôme de loges post-traumatique et un syndrôme d’ischémie-reperfusion. Il se rapproche de la rhabdomyolyse post-traumatique.

La mortalité propre est difficile à évaluer du fait que les circonstances de survenue sont en elle même pourvoyeuses de multiples lésions à risque létal important. Ce sont dans les conditions de polytraumatisme et de situations de catastrophe avec compression prolongée, écrasement, ensevelissement qu’on peut observer cette entité. Mais la compression des membres n’est pas forcément la seule observée, on note des compressions thoraciques et abdominales avec leurs conséquences propres.

Il s’agit d’une rhabdomyolyse, c’est à dire la destruction des cellules musculaires qui comme toutes cellules sont riches en ions potassium K+ (alors que dans le contenu extra-cellulaire c’est à dire sang et milieu interstitiel, la teneur en K+ est très faible). La libération massive de ces ions est toxique au niveau cardiaque avec risque de troubles du rythme mais aussi au niveau rénal par blocage des nephrons par des produits de dégradation musculaire de la myoglobine.

Diagnostic

Cliniquement on peut observer des douleurs musculaires, une impotence fonctionnelle, une hypoesthésie par endroits du segment concerné, qui est oédématié, tendu, brillant mais pas toujours. Parfois c’est la pression des masses musculaires qui est douloureuse seulement, et l’atteinte de tous les membres en même temps peut simuler une quadriplégie. La peau du segment en aval peut être froide, livide, sans pouls palpable, véritablement ischémique.
L’aggravation vers un état de choc est caractéristique quand elle se produit au dégagement de la victime (prévisible pour toute compression > 4 h). Ce mécanisme est complexe, plutôt distributif mais en contexte traumatique, un véritable choc hémorragique par séquestration sanguine dans les membres, est possible.
Au niveau rénal, il existe une myoglobinurie  donnant des urines très foncées, et surtout un risque d’insuffisance rénale aigüe oligo-anurique.
Biologiquement, les enzymes CPK sont anormalement très élevées dans le sang, la myoglobine sérique est élevée aussi. On recherche l’élévation du taux de potassium (hyperkaliémie), de la créatinine et de l’urée, une acidose métabolique sur les gaz du sang artériel.

Traitement

La prise en charge comporte un certain nombre de mesures avec en priorité une prise en charge médicale sur place avant dégagement pour éviter un collapsus. Ce qui pose bien évidemment de gros problèmes pour dégager les voies aériennes du sujet et le perfuser.
L’analgésie peut être obtenue par une anesthésie loco-régionale mais souvent une anesthésie générale avec intubation trachéale est préférable surtout quand il n’y a pas d’autres choix que l’amputation du membre.

La réanimation comporte un remplissage vasculaire pour obtenir une hyperdiurèse et une alcalinisation des urines (avec éventuellement perfusion de bicarbonates de sodium) qui aide à lutter contre l’hyperkaliémie. La nature même du liquide de remplissage importe peu, les débats sont nombreux, il est maintenant reconnu de rejeter les solutés colloïdes au profit des cristalloïdes en urgence/réanimation du fait du risque d’insuffisance rénale obtenue avec les 1ers. Le choix du cristalloïde dépend globalement de ce dont on dispose, s’il parait logique d’utiliser plutôt du serum physiologique que des solutés balancés contenant déjà du potassium (le Ringer lactate a ainsi été « contre-indiqué » du fait du risque d’hyperkaliémie), il n’est sans doute pas si simple de choisir à partir du moment où de gros volumes de liquides vont être distribués, le NaCl étant lui même pourvoyeur d’acidose hyperchlorémique au bout d’un moment. En même temps en SMUR il n’est pas logique de se ballader avec 36 sortes de solutés, il vaut mieux en choisir un pour le remplissage initial qui sera adapté ensuite en déchocage puis en réanimation.

L’utilisation de produits osmotiques comme le mannitol n’a pas prouvé d’efficacité, a des avantages théoriques et un paradoxe d’utilisation puisque pourrait aggraver l’hypovolémie.

La transfusion sanguine fait partie de la prise en charge pour obtenir un hématocrite autour de 30-35%.

La lutte contre l’hypothermie et l’acidose est primordiale, puisqu’elles aggravent tout traumatisme.

L’hémodialyse est parfois la seule solution devant une élévation du potassium persistante (l’utilisation de sels de calcium et de fortes doses de diurétiques, mesures habituelles de lutte contre l’hyperkaliémie étant à double tranchant dans ce contexte).

La prise en charge chirurgicale des lésions du membre évalue la meilleure conduite à tenir au cas par cas entre aponévrotomies de décharge, excision des masses nécrosées voire amputation.

Il faut associer à tout ceci des mesures non spécifiques, d’antibioprophylaxie et notamment anti-tétanique, de lutte contre l’hypothermie, de protection contre les les projections et la chaleur des outils de désincarcération.

Le soutien psychologique est fondamental si le blessé est conscient, et le sera de toute façon à distance vu le risque de stress post-traumatique.

Références

L’article de la SFAR sur le sujet n’est plus accessible visiblement qu’aux abonnés …

La prise en charge du crush syndrome en préhospitalier et en hospitalier , présentation

Crush syndrome et rhabdomyolyse , SFMU

Crush syndrome et rhabdomyolyse , MAPAR

Crush syndrome , présentation

Crush syndrome , swissrecue