thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fracture du scaphoïde carpien

fracture scaphoide

fracture scaphoide : recherche de point douloureux dans la tabatière anatomique

Mis à jour le 14/10/2014

Accident classique qui touche l’adulte jeune, et surtout piège diagnostique. On ne voit qu’exceptionnellement des entorses pures du poignet, surtout avec un gros oedème post-traumatique. Il faut rechercher cette fracture tant qu’on a pas d’autre explication à un tableau clinique bruyant et des radiographies normales. Fracture ingrate, l’immobilisation étant très longue et les complications pas si rares que ça.

Anatomie

Le scaphoïde carpien est désigné plus communément scaphoïde tout court (non pas « scaphoïde tout court » faites un effort bon sang), à la différence du scaphoïde tarsien nom parfois donné au naviculaire au pied. C’est un os de la première rangée des os du carpe, très externe, côté radial donc, articulé en haut avec la surface articulaire inférieure du radius, vers l’intérieur avec le semi-lunaire, et vers le bas avec le trapèze et le trapézoïde. On décrit un corps, un pôle supérieur ou proximal, un pôle inférieur ou distal et un tubercule qui est palpable facilement sous la peau.

C’est l’os du carpe le plus atteint dans les fractures du poignet. Les fractures touchent principalement le corps 60%, 20% le pôle proximal, 20% le distal. La vascularisation du scaphoïde est particulière et les fractures du pôle proximal sont particulièrement exposées à des complications comme la nécrose avasculaire. La fracture du tubercule est assez bénigne, et passe même parfois complètement inaperçue. Il existe différentes classifications suivant l’atteinte régionale ou le plan de fracture vertical ou horizontal., la stabilité, le temps de consolidation.

Diagnostic

Clinique

Fait suite généralement à un traumatisme direct du poignet lors d’une chute sur la main, face palmaire, poignet en flexion dorsale. L’os qui est très perceptible sous la peau absorbe un maximum de contrainte.

La douleur spontanée irradie à tout le poignet, il faut la rechercher à la palpation en des endroits précis : la saillie du tubercule osseux à la face palmaire, la douleur à la pression dans la tabatière anatomique et celle provoquée à la manoeuvre en piston ( on presse sur le pouce dans l’axe du premier métacarpien ce qui écrase la face inférieure du scaphoïde). La mise en inclinaison cubitale forcée renforce la douleur. Tous ces éléments sont assez sensibles, mais pas très spécifiques.
L’os étant très petit il ne peut pas entrainer un saignement important, aussi il n’y aura jamais d’ecchymose et l’oedème peut être à peine perceptible.

Diagnostic différentiel

Avec les fractures de l’extrémité inférieure du radius type Pouteau Colles , Goyrand Smith et styloïde radiale non déplacées, fracture du trapèze, du trapézoïde, de la base du 1er métacarpien et les entorses du poignet (dont disjonction scapho-lunaire). Peut rentrer dans le cadre de  fractures de fatigue.
Attention cette frcacture peut s’associer assez facilement à d’autres fractures dans la région du poignet voire une fracture controlatérale.

Radiographie

Clichés du poignet de face et profil standard, 3/4 et incidences spécifiques d’agrandissement « scaphoïde » dont en inclinaison cubitale pour bien dérouler l’os sur le cliché. Les radiographies loupent fréquemment le trait de fracture à la phase initiale (20% des cas), il ne faut pas hésiter à les recontrôler à 8 jours sur un poignet toujours douloureux.
Indirectement on peut voir un épaississement bombé dans les parties molles à l’éxtérieur du scaphoïde, dans le pli graisseux au-dessus du ligament collatéral radial.
Il existe aussi des faux positifs de fracture par épaississement trabéculaire de l’os.

fracture du corps du scaphoïde

fracture distale du scaphoïde

fracture du scaphoïde difficile à voir en radiographie

Scanner

Examen assez souvent pratiqué pour visualiser le trait de fracture que la radiographie ne voit pas, mais là aussi pouvait passer à côté suivant l’épaisseur des coupes. A l’heure actuelle avec le perfectionnement des machines, les résultats sont plutôt bons, les fractures peuvent être éliminées mais pas les contusions osseuses. Met en évidence parfois déjà les complications comme la nécrose avasculaire.

scanner du cas précédent : fracture du scaphoïde et du capitatum

fracture du scaphoïde avec nécrose avasculaire précoce

Echographie

Solution qui peut être intéressante si on dispose d’un échographe et d’une sonde haute fréquence. Elle recherche un petit épanchement anéchogène lié à l’hématome et visualise la solution de continuité sous forme de rupture de la corticale hyperéchogène. Elle semble performante pour les fractures du corps du scaphoïde mais pas pour les fractures pôlaire supérieure et du tubercule. Il faut réaliser plusieurs incidences, dans le grand axe, transverse dans la tabatière anatomique, au niveau palmaire, et en inclinaison cubitale.
Souffre de plusieurs problèmes : trouver quelqu’un qui sache et veuille bien le faire (peut être compliqué de trouver un radiologue pour sa réalisation, qui conseillera plutôt un scanner/IRM). Les études l’ayant évalué avaient des résultats assez mauvais mais sont maintenant anciennes et donc obsolètes devant l’évolution des machines et de la haute fréquence. N’est sans doute pas prête à supplanter les autres imageries mais Pourrait rentrer dans le cadre d’un débrouillage aux urgences, surtout sur un gros poignet traumatique à radiographie normale, ou en urgence différée dans une consultation de contrôle. Encore faut il avoir le temps, ce qui est toujours compliqué.

rupture de corticale du scaphoïde en coupe transverse en échographie

Scintigraphie osseuse

A été proposée comme évaluation précoce, avant la première semaine. Permet d’éliminer les fractures, risque de faux positifs car le traceur peut fixer pour autre chose qu’une fracture, en général peut différencier processus récent vs chronique.

scintigraphie osseuse : fixation du traceur sur une fracture du scaphoïde à droite

IRM

Gold standard des fractures compliquées à visualiser, puisqu’elle est parfois la seule à visualiser un trait de fracture corporéal alors qu’il n’y a pas de déplacement de la corticale ou une contusion osseuse. Fait parfois trop bien avec des surdiagnostics de fracture devant des contusions en présence d’un oedème.
Examen à ne pas privilégier en 1ère intention pour les fractures les plus communes du fait du coût et de la disponibilité très inégale des machines suivant les régions. Bilan secondaire de l’ostéonécrose.

fissure du corps du scaphoïde visible en IRM

Traitement

La fracture n’étant pas évidente à la phase initiale, fréquemment le poignet est immobilisé de manière plus ou moins permissive et le patient reconvoqué pour une radiographie de contrôle ou avec une prescription de scanner en externe, plus ou moins avec une consultation d’orthopédie. Ceci pose le problème de la réalisation d’imageries coûteuses pour des traumatismes bénins, et une attente en immobilisation pas toujours bien comprise par des patients souvent jeunes, dynamiques, parfois exigents et impatients.

Traitement fonctionnel

Immobilisation relative par attelle ou orthèse amovible, bloquant le poignet plus ou moins le pouce, mais laissant libre le coude. C’est plus le traitement d’attente des faibles suspicions de fracture ou le relai de l’immobilisation plâtrée. C’est parfois un compromis en attendant le contrôle ou l’imagerie complémentaire. Solution pratique paraissant confortable car elle laisse le poignet plutôt que de l’enfermer dans un plâtre, mais risque de faire retarder la prise en charge or la réussite du traitement sur les fractures avérées, c’est la précocité de l’immobilisation

Immobilisation orthopédique

Plâtre ou résine, en gouttière à la phase initiale ou en SPICA, circulaire d’emblée si l’oedème est minime, et prenant la colonne du pouce et le coude en BABP brachio antébrachiopalmaire, ce qui est parfois difficile à faire accepter surtout sur une « petite » fracture. Il faut que le pouce puisse plier au niveau de l’interphalangienne mais aussi de la métacarpo-phalangienne mais en rendant impossible l’opposition et l’adduction/abduction du pouce. La prise du coude bloque la pronosupination.
L’immobilisation est classiquement très longue, plus que pour les autres traumatismes du poignet (6 semaines en immobilisation complète suivi de 6 semaines en immobilisation du poignet seulement prolongée éventuellement d’un mois si la consolidation n’est pas acquise. En fonction de la position du trait de fracture, elle est considérée comme plus ou moins stable et on peut se permettre de diminuer le temps d’immobilisation ou de ne plâtrer qu’avec une manchette (fracture de tubérosité : 6 semaines). La réévaluation demande toujours un avis spécialisé du fait des risques de complications et du besoin de recours à la chirurgie.
Indiquée pour les fractures incomplètes, fracture de la tubérosité, les fractures non déplacées du corps, chez les patients à faible demande ou à haut risque opératoire. Si l’immobilisation a été retardée, 3 semaines après la fracture, le risque de non union est fort et la chirurgie est préférable.

consolidation retardée dans une fracture du scaphoïde, vue en scanner avec reconstruction 3D

Chirurgie

Traitement des fractures franchement déplacées et chirurgie secondaire en cas de non-union, de pseudarthrose, généralement avec une broche de Kirchner ou une petite vis de Herbert en compression. Il faut parfois en cas d’ostéonécrose ou nécrose avasculaire, réaliser une greffe osseuse pour reconstituer le scaphoïde, parfois une exérèse d’un fragment osseux.

vissage d’une fracture du scaphoïde

Rééducation

Prototype de la fracture qui est immobilisée longtemps ou souffre de complications, et qui donc nécessite un programme spécifique de rééducation.

Références

Saragaglia D, Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, Sauramps medical

Sur maitrise-orthopedique.com : site en travaux jusqu’au 16 octobre

Fracture du scaphoïde : pourquoi je crois qu’il faut souvent les opérer

Le vissage percutanée rétrograde des fractures non ou peu déplacées du corps du scaphoïde

Y a t il des indications à l’excision partielle du corps du scaphoïde ?

Le scaphoïde : de la fracture à l’arthrose

Radiopaedia : Scaphoid & Scaphoid fracture

Scaphoid injury , scaphoid fracture imaging , Surgery vs Conservative Treatment for Scaphoid Fractures , Introducing a Clinical Practice Guideline Using Early CT in the Diagnosis of Scaphoid and Other Fractures , Medscape

Carpal bones fracture , AO Fundation Surgery reference

Current methods of diagnosis and treatment of scaphoid fractures

Managing scaphoid fractures. How we do it?

Médias

présentation de Ultrasound podcast sur l’échographie du scaphoïde

fixation percutanée par vis

fixation chirurgicale par abord direct par vis

greffon vascularisé

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Cette entrée a été publiée le 21 mars 2011 par dans La main pathologique, Traumatismes de la main, Traumatologie, et est taguée , , , , , .