Gaz du sang artériel
ponction de l’artère radiale au poignet gauche pour le recueil des « gaz du sang » artériels
Mis à jour le 30/06/2014
Les fameux « gaz du sang » de la formule « NFS, chimio, iono, gaz du sang » de la série Urgences, sont une étude des deux principaux gaz dissous dans le sang via un prélèvement de sang artériel. Le but est d’étudier l’état d’oxygénation du sang ainsi que l’état acido-basique.
Sommaire :
La plupart des dosages biologiques se réalisent sur sang veineux (déjà plus simple à réaliser), mais le sang veineux est naturellement pauvre en oxygène et riche en dioxyde de carbone puisqu’il provient des tissus qui ont consommé l’oxygène que le sang leur apportait. C’est donc le sang artériel qu’il faut prélever pour savoir s’il y a hypoxie ou hypoxémie plutôt, c’est à dire un manque d’oxygène dans le sang acheminé vers les tissus. A ce dosage est couplée la saturation du sang en oxygène, à normale théorique à 100 % et qui s’abaisse dans les insuffisances respiratoires. La teneur en dioxyde de carbone subit des variations au cours des insuffisances respiratoires. Elle est attendue élevée, une hypercapnie, quand les mécanismes d’évacuation du CO2 sont dépassés et qu’il s’accumule dans le sang. Mais certaines situations voient au contraire un abaissement, une hypocapnie (embolie pulmonaire par exemple). L’état acido-basique du sang est étudié via le pH et le taux de bicarbonates (ou réserve alcaline). Tous ces paramètres permettent de renseigner sur l’état d’acidose ou d’alcalose et l’origine respiratoire ou métabolique. Enfin les lactates présents dans le sang artériel donnent une indication sur des souffrances tissulaires.
Indications
- Détresse respiratoire et bilan de dyspnée : décompensation respiratoire de BPCO, oedème pulmonaire cardiogénique, embolie pulmonaire, pneumopathie hypoxémiante … à l’amorce de la prise en charge ou au décours de la correction respiratoire
- Etat de choc
- Etat acido-basique perturbé : acidocétose diabétique, insuffisance rénale aiguë, acidose lactique (post-arrêt cardiaque, hypothermie, …)
- Intoxications : monoxyde de carbone, médicamenteuses avec risque d’acidose
- Coma d’origine indéterminé
La même technique est employée mais sur plus long terme dans le cathétérisme artériel de réanimation, permettant des prélèvement itératifs sans reponctionner et une mesure continue fiable de la pression artérielle.
Contre-indications
- Epuisement respiratoire où le geste d’assistance respiratoire (intubation , VNI)prime sur le bilan diagnostique
- Syndrome coronarien aigu et situation pouvant nécessiter un cathétérisme artériel radial pour angioplastie
- Maladie artérielle type artérite de Buerger, syndrome de Raynaud sévère, …
- Plus relative : traitement anticoagulant non contrôlé, thrombolyse
Technique
La technique habituelle de prélèvement se fait au poignet sur l’artère radiale car elle est aisément palpable et accessible pour le prélèvement. En cas de difficulté, elle peut être réalisée sur l’artère fémorale, mais le risque d’hématome est plus important. A l’inverse les processus de coronarographie qui utilisaient la voie artérielle fémorale, utilisent maintenant la voie radiale avec des cathéters plus fins. Un prélèvement de sang non pas artériel mais capillaire au niveau du lobe de l’oreille, est possible mais il est moins fiable (néanmoins il est peu invasif et peut être reproduit).
Pour la ponction de l’artère radiale, avant le prélèvement, il faut réaliser le test d’Allen. Son principe est de vérifier que l’artère radiale n’est pas la seule à alimenter la main, et que l’artère cubitale est fonctionnelle (au cas où après la ponction la radiale serait abîmée). Il consiste à comprimer artères radiale et cubitale, faire effectuer des mouvements de piston de la main du patient pour chasser le sang. La main est alors blanche, exsangue, on lève alors la pression sur l’artère cubitale et la main doit se recolorer entièrement. Ceci témoigne d’une bonne communication au niveau des arcades artérielles palmaires. Si la main a des difficultés à se recolorer, cela signifie que l’apport artériel de cette main ne vient quasiment que de l’artère radiale. La ponction et ses conséquences traumatiques sont donc trop risquées.
La ponction se fait aiguille montée sur seringue, avec un angle légèrement oblique entre 30 et 45° afin de ne pas risquer de traverser l’artère. Selon les systèmes, le piston déjà tiré crée une dépression dans la seringue, ou non l’arrivée de sang pulsé par les battements cardiaques faisant directement « monter » le piston. Quelques ml de sang suffisent pour l’analyse gazométrique. Après la ponction, on maintient une compression manuelle quelques minutes, et on laisse un pansement compressif. Chez les patients sous anticoagulants, la ponction n’est pas une contre-indication si les renseignements attendus sont précieux à titre diagnostique. Dans les syndromes coronariens aigus, même avec dyspnée, on évitera de faire un gaz du sang pour laisser les artères radiales disponibles s’il y a une angioplastie potentielle.
Complications
Le principal risque de la ponction d’une artère c’est sa blessure qui entrainerait outre un hématome local, une ischémie des tissus que l’artère irriguait. Le test d’Allen permet en principe, par la compression de l’artère radiale, de repérer l’absence de suppléance au niveau des arcades palmaires via l’artère ulnaire, ce qui en théorie contre-indique la ponction. Malheureusement le test n’est pas facile chez un patient inconscient (on peut s’aider d’une bande d’Esmach pour rendre la main exsangue) et surtout pas assez fiable. Il existe des complications ischémiques même chez les patients avec un test d’Allen normal, et certains tests positif (donc avec absence de suppléance) n’ont pas entraîné après cathétérisation d’ischémie de la main. Ceci a été étudié pour la cathétérisme artériel radial mais reste valable pour les gaz du sang.
Car un des problèmes de ce prélèvement est que si sur des artères jeunes de bon calibre, la ponction recueille le sang très rapidement, quand les artères sont grêles et qu’elles « roulent » (comme chez les personnes âgées ou patients piqués très souvent), on a des difficultés de prélèvement. Dans les cas difficiles, il faut confier le prélèvement a quelqu’un qui en a l’habitude, et surtout éviter de s’acharner, si le sang ne reflue pas dans la seringue afin d’éviter de taillader l’artère. Le prélèvement est douloureux, si on peut le réaliser après pose d’anesthésique de contact en patch type prilocaïne/lidocaïne, c’est préférable. Le délai d’action d’une heure rend un peu délicat en situation d’urgence mais en cas de détresse respiratoire évidente, on s’attend à trouver une hypoxémie à 55 mm Hg. Ce qui est plus intéressant c’est de disposer d’un résultat de gaz du sang pour connaître l’efficacité d’un traitement de la détresse respiratoire.
Interprétation
Valeurs normales pour un adulte (tenir compte de la température du patient, souvent recalculée sur les automates de mesure) :
- pH : 7,38 – 7,42
- PaO2 : > 90 mmHg (> 60 ans : 100 – âge/3
- PaCO2 : 38 – 42
- HCO3- : 23 – 27 mmol/l
- SaO2 : > 97%
- PaO2 + PaCO2 > 125 en l’absence de perturbation des échanges gazeux
- HbCO < 1% et < 10% chez le fumeur
Des prélèvements aux résultats faibles font souvent évoquer un prélèvement raté, de sang veineux. Un prélèvement veineux montre les valeurs suivantes :
- pH 7,35 +/- 0,02
- PvO2 40 mmHg
- PvCO2 45 – 48
- SvO2 75%
- HCO3- 23 – 27 mmol/l
Si les chiffres ne « collent » pas avec ceux là, soit le prélèvement est mêlé mi sang artériel mi sang veineux, soit il y a eu une erreur dans la purge de la seringue, soit les valeurs mesurées sont réelles et inquiétantes. En fonction des chiffres obtenues on a affaire à une acidose ou une alcalose, respiratoire ou métabolique, compensée ou non.
Références
Ellrodt A, Gazométrie artérielle, Urgences médicales, Estem
Leduc D, Interprétation des gaz du sang, CHU Saint Pierre Bruxelles
Arterial blood gas (ABG) test et Blood gas sampling, Medscape
Médias
Très bonne vidéo en anglais avec test d’Allen préalable
Les Américains font tout sous écho maintenant, pas forcément la meilleure vidéo pour apprendre et si je puis me permettre, on comprime aussitôt que l’aiguille est retirée et pas 3 heures après avoir rangé sa sonde et recapuchonné son aiguille …
exemple de test d’Allen anormal
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 
Toujours aussi bien expliqué et de façon simple, merci !
Ca j’ai souvent vu cela quand je travaillais a l’hopital il y a longtemps
Le consensus depuis des années est que le test d’Allen n’est pas discriminant pour prédire les complications de la pose d’un cathéter artériel et le préconiser dans pour dans ce contexte n’est qu’une perte de temps.
Should an Allen test be performed before radial artery cannulation?
Merci pour le commentaire et le lien, c’est bon à savoir. Je ne détaillais pas sur le cathétérisme artériel puisque je considère que c’est vraiment un acte de réanimation ou de cardio interventionnelle, mais c’est applicable aussi aux gaz du sang.
Bien que probablement pas efficace pour prévenir une ischémie, je ne trouve pas le test mauvais dans son principe, et même si ça fait répéter des choses écrites 1000 fois, il n’y a pas de mauvaise pratique à le faire avant de réaliser un GDS chez un patient dyspnéïque (sans détresse) aux urgences (et donc probablement en chronique aussi). Dans les situations vraiment urgentes, il faut le shunter.
Dans la pratique, je ne vois plus grand monde le réaliser ou même connaître le test, ce qui n’est pas forcément bon signe, à mon avis ce n’est pas par lecture assidue de l’EBM.