thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Epanchement de Morel Lavallée

epanchement de Morel Lavallee

épanchement de Morel Lavallée au niveau de la cuisse droite et sacré

C’est une lésion traumatique plus souvent observée aux membres inférieurs, forme particulière d’hématome, ou plutôt de collection séro-hématique dont l’évolution naturelle tend vers la constitution d’un épanchement séreux chronique. Elle tire son nom de Victor-Auguste-François Morel-Lavallée, chirurgien français (1811 – 1865), auteur de nombreuses publications chirurgicales en particulier en traumatologie.

Sommaire :

Diagnostic

De localisation classique aux membres inférieurs, on peut en fait l’observer partout où il existe un relief osseux : faces latérales de la racine des membres inférieurs en regard des grands trochanters du femur, genoux, mais aussi postérieur au sacrum, on peut en voir aussi au tronc.
Décrit généralement après une chute, de sa hauteur ou lors d’un sport à grande vitesse (ski, skateboard) ou lors d’un accident de la voie publique (deux roues) quand il y a un traumatisme tangentiel assez violent avec glissade. Le traumatisme peut être plus modéré mais chez un patient sous anticoagulants ou avec des troubles de l’hémostase. Il n’y a pas de fracture ou d’autre lésion traumatique associée dans une forme typique, puisque les os ont « résisté » au traumatisme mais provoquant ce cisaillement.
Elle survient par cisaillement entre la graisse sous-cutanée et l’aponévrose musculaire avec une rupture des petits vaisseaux sanguins et des conduits lymphatiques qui empêche alors une évacuation naturelle de l’épanchement. Ce mécanisme particulier l’associe aux lésions de dégantement (comme en forme « ouverte à la main dans le ring finger) ou d’avulsions cutanées (degloving injuries).
Il a été plus souvent décrit chez la femme que chez l’homme.
Les lésions post traumatique de la face antérieure du genou et postérieure du coude sont voisines par l’aspect, mais généralement dûe à une effusion hématique directe dans les bourses synoviales pré patellaire et rétro olécranienne.

Cliniquement, le patient rapporte cette chute ou traumatisme équivalent (mais pas de choc direct en coup reçu sur la zone) de manière décalée par rapport à l’apparition des symptômes (diagnostic différentiel avec un hématome des parties molles spontané ou sous anticoagulants). Il décrit une douleur précise et on note une tuméfaction régulière souvent assez étendue. Il n’y a pas d’ecchymose ni de plaie importante, mais des dermabrasions sont fréquentes. Cette présence de plaies surtout si elles ne sont pas pansées, constitue un facteur de risque de surinfection, puisque l’épanchement est un très bon bouillon de culture potentiel.
A la palpation cette tuméfaction est molle, fluctuante mais parfois assez ferme car l’hématome sous-jacent abdondant devient tendu et la palpation profonde est de toutes façons douloureuse. Néanmoins une masse dans les parties molles plus dure fera évoquer en priorité un hématome musculaire.
Secondairement la douleur va s’estomper, et les patients consultent souvent pour une tuméfaction post traumatique qui ne guérit pas, parfois plusieurs semaines après la chute. Il peut y avoir une impotence fonctionnelle mais elle est généralement limitée, si elle est plus présente il faut éliminer une fracture parcellaire. Il s’agit plus d’une gêne dans la vie quotidienne ou lors de l’habillage ou simple disgrace esthétique.

Le volume de l’hématome est très variable, chiffré dans une étude entre 60 ml et 12 l !

La biologie est normale à la phase initiale, peut être utile dans les cas faisant craindre un trouble de l’hémostase ou une thrombopénie. Il peut y avoir un discret syndrome inflammatoire qui s’embrase en cas de surinfection bactérienne (après ponctions itératives par exemple).

Le diagnostic différentiel se pose avec des infections cutanées type dermo-hypodermites et érysipèles quand la notion de traumatisme n’est pas évidente.

Explorations

Le diagnostic est purement clinique, mais si l’anamnèse n’est pas claire ou si la chute est rapportée comme minime, on peut envisager des explorations à titre diagnostique.

Radiographie

Une radiographie de la zone atteinte est souvent normale, elle peut permettre d’éliminer de rares avulsions osseuses quand l’impotence fonctionnelle est plus importante (crête iliaque, sommet du grand trochanter). Ces radiographies (bassin de face et hanche face/profil dans un épanchement de Morel Lavallée du tiers supérieur de cuisse) peuvent être discutée comme inutiles dans le bilan et donc rentrer dans la problématique d’examens coûteux pour la société, mais je ne suis pas tout à fait d’accord. Le coût réel de ces radiographies (et l’irradiation associée) est faible, et le renseignement apporté par la présence d’une avulsion osseuse. De plus les radiographies numérisées actuelles permettent de visualiser déjà des lésions des parties molles (éventuellement choisir la tonalité sur écran avant impression de la radio).
L’effet de réassurance du fameux « c’est pas cassé » malheureusement ne dure pas longtemps face à une lésion qui risque de ne pas guérir spontanément. De plus ces lésions survenant souvent chez des patients jeunes, la normalité d’une banale radiographie ne les satisfait pas longtemps et la demande d’autres examens est souvent forte.

épanchement péri trochantérien droit sur radiographie de hanche de face

Echographie

L’échographie est non invasive, plutôt abordable de par son coût et donc théoriquement idéale pour l’évaluation initiale de cette lésion. Néanmoins ces échographies du système musculo-squelettique ne sont pas réalisées par tous les radiologues et donc les délais proposées  sont parfois peu satisfaisant, en urgence différée de plusieurs jours. La réalisation d’une échographie de ce type en urgence n’a strictement aucun intérêt et engorge les urgences pour rien.
L’avenir est peut être à la démocratisation des échographies réalisées par les urgentistes lors d’un examen clinique rapide (une sorte de FAST ultrasound micro traumatique !). Ce genre d’échographie permettant aussi avec de l’entrainement d’éliminer une fracture, et pourrait permettre de zapper la radiographie. Mais ce n’est pas encore pour tout de suite.
L’échographie montre une masse hypoéchogène voire anéchogène, normalement homogène parfois hétérogène en cas de débris. D’aspect fusiforme, compressible, bien limitée entre l’hypoderme et le fascia musculaire superficiel.

collection avec capsule périphérique en échographie des parties molles

Scanner & IRM

Le scanner n’est pas l’examen idéal car il visualise mal une collection hématique modérée, mais il peut être utile pour le diagnostic différentiel d’une avulsion osseuse, d’un hématome musculaire. Il est utile malgré tout dans une forme chronique en visualisant l’organisation avec une capsule périphérique et peut être obtenu relativement facilement. L’IRM est l’examen le plus performant mais son manque de disponibilité rapide la fait réserver au bilan secondaire d’un épanchement de ce type devenu chronique. Elle permet également le diagnostic différentiel sur des tumeurs musculaires.

épanchement de Morel Lavallée trochantérien gauche en IRM en séquence T1, coupe frontale

Traitement

La prise en charge initiale en urgence est extrêmement simple et peut être réalisée en médecine générale. Il suffit de poser le diagnostic sur l’anamnèse et l’examen clinique et de prescrire un traitement antalgique et le bilan d’imagerie. Je n’ai pas trouvé de notion d’utilité de la compression à la phase initiale sans intervention. Concernant les analgésiques utilisables, l’aspirine est bien évidemment risquée, de même que les anti-inflammatoires, à la phase initiale pour le risque hémorragique et sur le long terme pour le risque de surinfection, surtout en présence de dermabrasions.

Le traitement curatif des épanchements volumineux passe par la ponction sous-cutanée afin de donner une chance à une cicatrisation spontanée. La compression par un vêtement adapté est utile en post ponction.
La balance bénéfice risque de cette ponction est délicate : pas tellement pour le risque de surinfection, la ponction devant se faire dans de bonnes conditions d’asepsie (pas idéale en médecine générale/urgences donc, surtout parce qu’elle risque de demander du temps). Mais la récidive étant fréquente, il ne faut pas réiter ces ponctions au-delà de 2 tentatives car il y a un risque de passage vers une lésion chronique, organisée, encapsulée qui ne guérira plus spontanément.

L’IRM trouve ses indications dans ces échecs des premières ponctions et pour visualiser cette organisation avec capsule de la collection séro-hématique. On peut alors proposer un traitement chirurgical peu invasif, sous forme de sclérothérapie à l’alcool de la capsule, pour aboutir à une fibrose de la collection, traitement initialement proposé dans les escarres ischiatiques. Ce traitement semble donner de bons résultats avec des complications assez rares (cystostéatonécrose).

La guérison étant souvent longue et laborieuse et source d’inconfort pour le patient, le traitement plus classique radical chirurgical est indiqué d’emblée en cas d’épanchement très volumineux ou d’échec des traitements conservateurs. Il consiste en une incision cutanée, débridement, nettoyage de la cavité, éventuellement talcage et drainage de la collection. Une antibiopropylaxie est alors indiquée.
Les récidives après traitement chirurgical sont possibles du fait d’un hématome post-opératoire, et il y aura forcément une cicatrice qui peut être inesthétique.
Un autre traitement chirurgical propose une aponévrotomie dite de Ronceray pour des épanchements chroniques, en première intention ou après échec des ponctions mais connaissant elle aussi certains échecs.

Références

Morel Lavallée lesion , Radiopaedia

Cas clinique de radiologie , Radiologie Brabois

Description sur un cas (pdf)

Épanchement de Morel-Lavallée en chirurgie orthopédique (À propos de 19 cas) (abstract)

Sitting may pose a problem , Medscape

The morel-lavallée lesion as a rare differential diagnosis for recalcitrant bursitis of the knee: case report and literature review

An unusual cause of persistent subcutaneous fluid collection

 Médias

aspiration écho-guidée

tutoriel radiologique

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11 commentaires sur “Epanchement de Morel Lavallée

  1. Taothee
    5 février 2014

    Merci ❤ Mon radiologue préféré m'a proposé pas plus tard qu'aujourd'hui de faire une ponction en même temps que l'écho youpi !

  2. B alain
    1 juillet 2014

    Je viens d’effectuer une arthroscopie
    Du genou droit je me suis rendu compte en post opératoire que j’ai formé un morel Lavallée
    Ma cuisse droite est toute congestionnée par cette hématome
    J’ai une bosse liquide au dessus du genou
    Est il possible de bander fortement
    Ou c’est à proscrire ?
    Dans l’attente de mon chirurgien que puis je faire pour me soulager
    Attendons retour
    Amicalement

    • Tom O'Graphy
      1 juillet 2014

      Déjà désolé pour vous. Ensuite re-désolé parce que je ne vais pas pouvoir faire grand chose. Je suppose que vous demandez si vous pouvez appliquer une contention assez serrée : a priori ce n’est ni utile ni efficace sur l’évolution ou la douleur. Certains aiment appliquer quelque chose de serré sur une blessure (au sens large) avec un effet placebo un peu masochiste « ça fait mal c’est donc que ça guérit ». Si ça vous soulage pourquoi pas mais en gros je ne vous le conseille pas trop et ça ne changera pas la suite. Ca risque de faire un peu cilice
      Par contre les interventions orthopédiques ne sont pas spécialement pourvoyeuses de ce genre de lésion, et on fait plus facilement une hémarthrose ou hydarthrose en post-arthroscopie. La contention par bande locale n’est pas spécialement conseillée non plus, seule l’immobilisation dans une grande attelle de genou de Fag.
      De toutes façons pour vous faire examiner et une prescription antalgique adaptée : voyez votre médecin généraliste il sera à même de vous conseiller et vous ré-adressera au chirurgien plus vite s’il y a quelque chose d’inquiétant.

  3. lenert
    13 octobre 2014

    Bonjour, bonsoir a toute et a tous, je viens vers vous car j’ai un petit soucie, je vous explique donc mon problème.
    Quand j’avais 16ans j’ai eu un accident de voiture suite a cette accident j’ai eu dans le bas du dos juste au dessus des fesses le syndrome morel lavallée (comparaison a un très gros bleu) suite a sa j’ai etait dans une clinique pour me faire hospitaliser et me faire retirer 2L de sang après cette opération (ponction) l’épanchement est revenue, mais moins grosse, je retourne a la clinique et la il me retire 700ML et de puis plus rien, a cette époque la j’étais assez fort (gros) a ce jour j’ai perdu quelque kilos et je remarque une bosse dans tout le bas du dos plus ou moins dur, je m’inquiéter pas spécialement pour sa n’en souffrant pas.
    J’ai 23 ans maintenant je travaille a temps plein sa fait trois mois que je travail en usine (chaine de fabrications) le boulot est pas dur est pas compliquer mais nous somme 8h debout (je travailler dans le tp avant) et sa fait plusieurs jours que j’ai mal au dos rien d’insurmontable mais est-ce que ce syndrome peut laisse des trace niveaux musculaire au osseux ?? (coagulation ou autre de la poche sanguine ??)

    PS en me penchant en arrière (étirement) une chose me tire est craque dans le bas du dos

    je sais que quoi qu’il en soit je devrais consulter mais jaimerais avoir vos avis et conseil et peut etre une personne aillant deja au sa ??

    • Tom O'Graphy
      13 octobre 2014

      On peut toujours envisager que ce syndrome laisse des douleurs chroniques qui se réactivent avec l’activité physique, mais on sort du cadre de l’urgence. Je vous engage à reconsulter votre médecin

  4. Benoit
    3 août 2015

    Bonjour,

    J’ai 33 ans et après IRM, le chirurgien m’a diagnostiqué un épanchement Morel-Lavallée au genou droit, nous avons essayé par le kiné et des ponctions d’éviter le traitement chirurgical, mais cela n’a rien donné. Il m’a donc opéré au mois de Mai pour nettoyer la cavité et poser un drain.

    3 semaines après l’opération, il m’a enlevé les agrafes et permis de marcher normalement 20 minutes par jour, avec séance de piscine et vélo, l’épanchement avait quasi disparu.

    5 jours après, je me suis levé avec de nouveau le genou très gonflé et l’impossibilité de le plier, le chirurgien n’en revenait pas et m’a proposé de faire 1 mois de kiné avec massage drainant avant de le revoir le 07 Août.

    Conclusion : je ne peux toujours pas marcher correctement, et la conduite en voiture me fait souffrir.

    Quelles sont les solutions ? Aponévrotomie dite de Ronceray ? Acupuncutre ? Consultation d’un guérisseur ?

    • Tom O'Graphy
      3 août 2015

      Pas beaucoup d’éléments nouveaux à apporter pour ce type de lésions et j’ai peu d’expérience clinique. Les seuls cas auxquels j’ai été confronté, je les ai transmis au chirurgien. L’aponévrotomie semble conseillée dans une petite série de cas récidivants (je met le lien en fin d’article). L’usage de médecines « douces » bien que je n’aime pas ce terme pour des douleurs chroniques n’est pas mauvais à condition de savoir où on met les pieds. Je ne sais pas ce que vous entendez par guérisseur, mais généralement moi j’entends plutôt charlatan qui va profiter du désarroi des patients pour leur soutirer de l’argent.

  5. Cecile
    10 février 2016

    bonjour suite a une chute j ai eu un gros hematome sur le haut de cuisse. je viens de faire une echo qui me confirme une tumefaction et une collection du tissus cellulo grzisseux de 4cc et 4.5 cm .dois je m inquieter .merci

    • Tom O'Graphy
      10 février 2016

      s’inquéter non, il faut voir si c’est douloureux ou gênant dans les activités quotidiennes. En volume et étendue c’est assez limité, il n’y a pas lieu de se précipiter à faire quelque chose dessus, ça peut sans doute se résorber. Montrez le résultat de l’écho au médecin qui l’a prescrit, ça me semble plus adapté.

  6. jacqueline
    21 mai 2016

    il y a 2 ans 1/2 j’ai fait une tres grosse chute et suite à cela tout depuis ce temps j’ai le haut de la cuisse bien enflé ,j’ai souvent des brulures ,des douleurs ,des demangeaisons,comme des coups de couteaux ,toutes les nuits la douleur me reveille,enfin bref ,je voudrais savoir si quelqu’un a eu le mème probleme ,j’ai eu 3 echographies ,je ne vais pas les detailler ici mais la derniere disait ceci en conclusion : « ce jour on retrouve la lame liquidienne precedemment décrite qui est mesurée à environ 15 cm de hauteur ,4,5 cm de largeur et 4 mm d’epaisseur .Persistance voire meme augmentation de grand axe de ce decollement cutané situé à la face externe de la cuisse gauche »
    J’ai appris que je souffrais du syndrome Morel Lavallée ,j’hesite pour le traitement car j’ai vu qu’il existait beaucoup de recidives …..on m’a mème parlé de sangsues medicinales ……. 😦
    merci pour vos conseils…

    • Tom O'Graphy
      1 juin 2016

      Je n’ai pas de conseils à vous donner concernant votre situation. C’est devenu chronique, consultez votre médecin.
      De même ce site n’est pas un forum de discussion, si vous cherchez d’autres témoignages de patients, vous n’aurez pas de mal à trouver des sites de discussions médicales.

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