thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Plaies du cuir chevelu – 2 – contusion et plaie contuse

plaie scalp contusion

contusion à la jonction entre le front et le cuir chevelu

Pour le lecteur pressé :

  • Les téguments du crâne sont résistants, la grande majorité des contusions est bénigne. Elle peut cependant masquer un traumatisme crânien plus important
  • Les hématomes étendus sur terrain fragile peuvent se nécroser ou s’infecter secondairement
  • Les plaies contuses associent le risque évolutif des contusions au risque hémorragique de toute plaie du scalp

Les contusions sont des traumatismes fermés, mais on peut les rapprocher des plaies au niveau du cuir chevelu pour deux raisons. L’association des deux est possible et même fréquente, quand le traumatisme est violent, qu’il abîme la peau sur toute sa hauteur et qu’il la fait même éclater. C’est la plaie contuse difficile à refermer, fréquemment avec des pertes de substance «relatives», et à minima vouée à une cicatrisation retardée de mauvaise qualité, à maxima à une nécrose secondaire.
Dans l’autre situation si la peau absorbe complètement le choc et qu’il n’y a pas de rupture, l’évolution dépend de la force d’impact initial. Les petits coups sur le crâne donnent une bosse éphémère, et il n’y a aucune prise en charge particulière. Les coups plus importants (directs par objets contondants ou indirects lors de chutes) provoquent toujours des lésions sous-jacentes.

Là encore, c’est une question de mécanique et de transmission de forces, soit la peau joue le rôle d’une barrière lâche et c’est la voûte du crâne qui va devoir encaisser le choc, au risque d’une fracture voire d’une embarrure (mais des lésions cérébrales sans fractures sont possibles, simple commotion cérébrale voire lésions destructives par mouvement forcé imposé au cerveau).
Si la peau joue un rôle de défense efficace, elle peut cependant se retrouver dépassée et ses vaisseaux vont se rompre tout comme l’aponévrose épicrânienne (galéa).

Contusion bénigne

L’impact a été faible, les lésions sous-cutanées sont très limitées, on observe une petite bosse sur le crâne. Il n’y a pas de prise en charge particulière à faire, hormis un refroidissement de la région, qui entrainant une vasoconstriction locale, permet de réduire la taille de l’hématome à venir (sans appliquer directement la source de froid sur la peau, mais par l’interface d’un linge par exemple, afin de ne pas créer une gelure).
Aucun traitement hormis antalgique pur ne devrait être utilisé, et l’aspirine ou les anti-inflammatoires ne sont pas logiques puisqu’ils risquent de faciliter l’écoulement du sang.

Contusion sévère

L’impact est plus fort, le tissu graisseux sous-cutané est «choqué», les vaisseaux sont soit écrasés, voire complètement rompus, et un hématome se forme. En fonction de sa localisation précise (sous-cutané pur, sous aponévrotique, voire sous-périosté), la possibilité d’infection secondaire varie.
Si théoriquement il n’y a aucune plaie, cet hématome ne devrait pas pouvoir s’infecter, mais (et même si ce n’est pas fréquent) cela reste possible, car il y a fréquemment de toutes petites plaies excoriées qui passent inaperçues et la région est loin d’être stérile.

Plus l’hématome est superficiel et plus on devrait pouvoir le respecter (alors même qu’il est plus facile à ponctionner ou inciser), mais si l’épanchement de sang persiste, comme tout hématome, il faudra envisager de le drainer.
Plus l’hématome est profond et plus il est difficile à reconnaître, présentant un relief  moins élevé, comme un bourrelet périphérique. Il semblerait qu’il s’infecte aussi plus facilement.

L’intérêt de drainer ces hématomes, c’est d’éviter le risque de transformation de l’hématome en abcès et celui de voir un lambeau de scalp complètement soulevé ainsi mis en tension, de se nécroser. La vitalité du scalp étant généralement bonne, on peut tenter des ponctions répétées de ces collections sans toujours inciser largement.
Sur certains sujets aux artères scléreuses et fragiles, la rupture d’un vaisseau peut donner un hématome pulsatile, qu’il faudra inciser pour lier l’artère à la source du saignement sous-cutané.

A contrario la diffusion d’une grande quantité de sang dans le tissu graisseux sous-cutané n’est pas toujours bien vécu par des peaux en mauvais état, sur terrains fragiles, et la nécrose est parfois inéluctable (avec risque de transformation en cellulite).

Plaie contuse

La plaie contuse ajoute la plupart des risques décrits jusqu’à maintenant, et pose un problème de prise en charge immédiate. Suturer une peau abîmée au risque d’une nécrose des bords de la plaie ou réaliser un parage et créer ainsi une perte de substance cutanée ?
Les plaies contuses qui ne saignent pas ne doivent pas recevoir d’autres soins qu’un pansement avec tulle gras ou équivalent. Ceci en se méfiant de la réactivation de saignement par chute d’escarres au bout de quelques jours.
Quand la plaie est de petite taille et nécessite une fermeture, et si le terrain n’est pas trop précaire, on peut se permettre une suture immédiate, il faut contrairement aux autres localisations de plaies, se garder de trop régulariser la plaie (sauf s’il y a déjà des bords noirâtres de mauvaise augure), et laisser un drainage.
Si la plaie est trop importante, la nécrose secondaire est quasi-certaine et il faut demander un avis chirurgical éclairé.
La fermeture d’une plaie avec perte de substance dans les suites immédiates d’un traumatisme au moyen de de lambeaux ou de greffes est généralement peu indiquée car risquée. Les plasties cutanées locales le sont théoriquement moins.

D’une manière générale, plaie contuse ou contusion importante seule, l’évolution est difficilement prévisible et il faudra toujours surveiller les plaies du cuir chevelu qui ont une sale tête …
L’utilisation répandue des anticoagulants rend plus fréquente les problèmes d’hématomes à prendre en charge (ainsi que la recherche d’une hémorragie intra-crânienne associée)

La reprise chirurgicale d’une nécrose avec ou sans infection est complexe, demande un débridement large et fait appel pour la couverture cutanée à des artifices complexes de chirurgie plastique (ceci sans compter le risque d’ostéite de la voûte crânienne).

Sources et références :

Scalp haematoma, Radiopaedia

Bilateral subgaleal haematoma, Radiopaedia

Voir aussi :

Plaies du cuir chevelu – 1 – plaies simples

Plaies du cuir chevelu – 3 – scalp traumatique

Embarrure crânienne

Hématome extra-dural

Hématome sous dural aigu et chronique

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