Intoxications médicamenteuses – 1 – les produits et substances
conditionnement américain des médicaments en tube
Pour le lecteur pressé :
- La majeure partie des médicaments concernés sont pris de façon volontaire dans une idéation suicidaire. Il faudra en tenir compte dans la surveillance et la prise en charge à venir
- Certaines intoxications sont gravissimes pour un dépassement faible du seuil de surdosage, d’autres par poly-intoxications
- Comme présentations cliniques on peut s’attendre initalement à : rien, un état comateux, une apnée, un collapsus voire un arrêt cardio-respiratoire
Les intoxications médicamenteuses représentent un vaste pan de la toxicologie clinique et on entend généralement par ce terme, les intoxications volontaires qui sont les plus fréquentes.
C’est un grand classique des urgences, «indémodable» tant que dans une impulsion suicidaire les gens feront appel à leur pharmacopée pour mettre fin à leurs jours d’une manière qu’ils imaginent indolore. Ce qui malheureusement n’est que très rarement le cas, du fait de séquelles irréversibles non létales ou d’agonies extrèmement lentes de certaines intoxications.
Quels médicaments sont susceptibles de figurer dans ce chapitre ?
Difficile de dresser une liste complète, on peut considérer que le Vidal est le premier catalogue des médicaments à risques.
Certains produits sont considérés comme légers et l’absorption d’une dose massive d’un seul produit de ce type n’est pas considéré réellement comme intoxication médicamenteuse. Néanmoins, et de part la tension psychologique du moment, des symptômes peuvent être présents, en rêgle générale ils sont sans gravité.
Les produits d’homéopathie, de phytothérapie ne sont pas exempts de dangers potentiels et malheureusement il manque des données fiables concernant des surdosages. Pour l’homéopathie, la théorie de cette discipline veut que le produit soit tellement dilué, qu’à la fin il ne peut en rester qu’un … tout petit quelque chose. Donc même multiplié par 1000, ils seraient inoffensifs. C’est la théorie.
- psychotropes : neuroleptiques, benzodiazépines, carbamates, tricycliques, antidépresseurs ISRS …
- analgésiques : morphiniques, tramadol
- paracetamol
- aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens
- cardiotropes : anti-arythmiques, béta-bloquants, inhibiteurs calciques, digitaliques, …
- anticoagulants : anti-agrégants plaquettaires, antivitamines K, nouveaux anticoagulants oraux
- antidiabétiques : oraux (sulfamides, biguanides, …), insuline
- anti-infectieux : antibiotiques, antiviraux, antiparasitaires, …
- potentiellement tout médicament prescrit
Volontaires versus accidentelles
Les premières sont beaucoup plus fréquentes, parce que l’on prescrit beaucoup en allopathie de traitements par voie orale, que les gens en sont assez demandeurs (peu de personnes tolèrent bien de sortir d’une consultation médicale sans au moins un médicament sur l’ordonnance mais c’est un autre débat) et qu’ils aiment aussi se constituer des petits stocks de pharmacie personnelle «au cas où» (qui donne plus souvent des catastrophes que des dépannages réussis à domicile).
Une situation où un produit non absorbé oralement est en cause et dont la fréquence n’est pas exceptionnelle, est le suicide par injection d’insuline. La voie intraveineuse a été utilisée lors d’intentions criminelles (affaire Von Bülow), et effectivement elle peut être très efficace. La voie sous-cutanée auto-gérée par le patient peut être surdosée dans un but suicidaire pour les formes d’action rapide mais elle risque plus une hypoglycémie non létale avec séquelles neurologiques.
D’autres affaire criminelles ont fait utiliser des médicaments de la même manière que les poisons utilisés par les intrigants de la Renaissance.
Les intoxications accidentelles supposent que la part consciente, volontaire de l’acte soit absente, et donc ne peuvent se voir que dans des situations où les comprimés, gelules ou même gouttes ont été déconditionnés, sortis de leur emballage. Par exemple une erreur d’organisation de médicaments dans un pilulier préparé pour ou par une personne âgée (ceci dit, l’erreur ne peut amener qu’un nombre limité de comprimés en plus), ou la prise chez un jeune enfant (dans ce cas les formes buvables sont fortement à risque alors que les formes comprimés ayant souvent un goût immonde, freineront l’enfant dans la consommation ce qui limitera l’intoxication).
Effets indésirables vs surdosages
Le concept d’effet indésirable est la survenue d’un symptôme qui soit directement imputable au médicament (exemple diarrhée sous colchicine), sans participation majeure de l’effet placebo, ou plutôt nocebo dans ce cas. Le surdosage implique que l’effet toxique survienne au-delà d’un seuil maximal de tolérance de l’organisme au médicament. Et le surdosage peut être grave dès le franchissement de cette limite mais sans symptômes initiaux (pour la colchicine aplasie médullaire et collapsus cardiovasculaire).
Les associations classiques
Les médicaments qu’on va souvent retrouver dans les intoxications volontaires sont évidemment les médicaments les plus prescrits. Il en va ainsi du paracetamol, de l’aspirine et des AINS, des antalgiques plus forts comme la codéïne ou le tramadol, des médicaments symptômatiques des troubles digestifs et surtout parce que c’est une «fierté» française, de psychotropes.
Arrivé à un certain âge, et parce que le suicide chez les personnes âgées existent bien qu’il soit assez peu documenté, on retrouvera une intoxication avec les produits de prescription au long cours : antihypertenseurs, anticoagulants, cardiotropes, … mais à vrai dire tout médicament peut être concerné.
Des produits à prescription courte en cures, comme les antibiotiques, ne devraient pas figurer beaucoup dans les registres des médicaments trouvables. Mais l’affection particulière des Français pour ces médicaments, et leur capacité de garder des réserves, fait que leur place n’est pas impossible. En général on retrouve un seul antibiotique à la fois, et même si le surdosage n’est pas préoccupant initalement, il peut le devenir par le biais d’interactions médicamenteuses.
Les formes trompeuses
Le surdosage de produits chez la personne âgée, l’hypoglycémie du diabétique sous insuline, des formes cachées de pathologies iatrogènes et qui souvent par mécanisme d’opposition ne seront pas avouées lors de l’interrogatoire.
C’est très difficile à préciser, cela peut paraître tordu d’envisager de telles situations mais c’est certainement beaucoup plus fréquent que l’on ne pense.
Les co-intoxications par alcool et drogues renforcent les effets néfastes de l’intoxication et dans les formes plus mineures peuvent faire passer la situation pour une ébriété simple.
Un très grand nombre de médicaments occasionnent des nausées et vomissements en tant qu’effets secondaires, certains plus particulièrement en cas de surdosage (digitaliques, théophylline, …).
Evolution d’une intoxication médicamenteuse
Tout dépends du ou des produits absorbés. Les benzodiazépines même en doses importantes ne sont source souvent que de comas et pas de décès. Le cumul de psychotropes aura cependant tendance à renforcer l’effet dépresseur respiratoire et donc le risque d’apnée fatale. Dès qu’un produit cardiotrope est en jeu, le danger augmente (d’autant plus facilement que le produit est prescrit chez un patient au coeur déjà malade).
En résumé, de nombreuses intoxications sont asymptômatiques et n’occasionnent pas de dangers pour l’organisme, le patient sera juste perturbé, en lien avec l’état psychologique qui a poussé au geste. Beaucoup de patients seront sédatés voire confus sans détresse vitale immédiate, il faudra alors évaluer avec précision quelles substances ont été absorbées puisque l’interrogatoire sera biaisé.
Au final peu de cas se présenteront sous forme d’urgence médicale avérée : apnée, coma (à estomac plein ce qui pose le risque d’inhalation), collapsus cardiovasculaire, mais ils seront difficiles à prendre en charge.
L’arrêt cardiorespiratoire peut être d’origine toxique, soit par fibrillation ventriculaire sur troubles du rythme (médicaments cardiotropes) soit par asystolie sur évolution d’un arrêt respiratoire (médicaments dépresseurs respiratoires), soit … les deux lors des poly-intoxications.
Moyens diagnostiques et de surveillance
Le diagnostic d’intoxication est simple quand le patient est retrouvé au milieu de boîtes et de plaquettes de médicaments vides. Parfois c’est le passé psychiatrique avec des antécédents d’autolyse par ce moyen qui donne aussi le diagnostic (même s’il faut se méfier des TS répétées avec une présentation inhabituelle).
La connaissance de la substance, de son toxidrome, permet de mettre en oeuvre les thérapeutiques et si nécessaire parce que les médicaments évoluent vite de faire appel aux bases de données de référence telle le Centre anti poison.
Les dosages biologiques sanguins couvrent finalement peu de substances, en tous cas dans la plupart des hôpitaux français. C’est le classique dosage des toxiques, qui reste qualitatif, le dosage de la paracétamolémie, etc.
L’ECG et le monitorage par scope, de la pression artérielle, du rythme cardiaque, de la saturation en oxygène permet la surveillance des complications cardiovasculaires et la prévention des collapsus. Les intoxications par les cardiotropes peuvent présenter des manifestations ECG très typiques mais la plupart des intoxications quand elles entrainent des troubles du rythme n’ont rien de spécifique.
intoxication digitalique
Cette catégorie de pathologies est le parent pauvre du site, parce que pas très graphique et donc peu d’illustrations à fournir (on ne va pas dessiner 36 boîtes de médicament pour chaque intoxication). Il n’y a quasiment pas d’aide au diagnostic par l’imagerie médicale. On citera simplement dans le suivi, l’utilisation de la radiographie pulmonaire voire de l’échographie pulmonaire pour les pneumopathies d’inhalation, le scanner cérébral dans l’élimination d’un processus neurologique associé et dans la recherche d’hémorragie cérébrale en cas de prise massive d’anticoagulants.
Que faire quand on suspecte une intoxication médicamenteuse ?
Diriger vers l’hôpital le plus rapidement possible car l’absorption et donc l’élimination potentielle des toxiques non encore digérés est dépendante du temps. Et ce si le sujet n’est pas opposant à être secouru, ce qui peut donner des situations très compliqués à gérer pour l’entourage immédiat.
Mais dans une situation de détresse respiratoire ou neurologique, à plus forte raison devant un arrêt cardiaque, ce sont des gestes de premiers secours en attendant le SAMU qu’il faudra mettre en oeuvre.
Le traitement préhospitalier et hospitalier sera détaillé dans le chapitre 2
Références
Prise en charge des intoxications aiguës
Principales intoxications aiguës
Intoxication aigue : approche diagnostique et prise en charge
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 
les médicaments périmés peuvent je pense aussi causer des intoxications qui peuvent être assez graves
C’est une inquiétude plus théorique que réelle je pense, la plupart des gens fait attention aux dates de péremption.
On risque plus l’inefficacité du traitement qu’un empoisonnement.
Je ne conseillerai bien évidemment à personne de prendre un médicament périmé.
pas si rare que cela d’apres Wiképédia
Chaque année, la consommation de médicaments périmés provoque 22 000 intoxications.
je n’ai pas trouvé de statistique pour le Canada mais je suppose que cela doit etre sensiblement la meme chose car ils ont fait beaucoup de sensibilisation a ce sujet
pour vous mettre tous d’accord! 🙂
http://www.bonjour-docteur.com/actualite-sante-que-risque-t-on-en-prenant-des-medicaments-perimes–1374.asp?1=1
merci voilà qui répond bien à la question, et pour le coup j’avais pas dit trop de bêtises 🙂