• phénothiazines : lévomépromazine, thioridazine, mésoridazine, fluphénazine, trifluopérazine
• thioxanthènes : chlorprothixène
• butyrophénones : halopéridol, pimozide
• dibenzodiazépines : clozapine
• dibenzothiazépines : clotiapine
• autres : rispéridone

Un propriété commune des neuroleptiques est qu’il inhibent de manière plus ou moins forte des récepteurs dopaminergiques (surtout le sous-type D2). Ils ont en général un effet central dépresseur, rarement excitateur, et induisent de manière variable des effets anticholinergiques, extrapyramidaux (spéc. halopéridol) et cardiotoxiques (spéc. thioridazine). Ces derniers ressemblent aux effets „quinidine-like“ des antidépresseurs tricycliques et peuvent se manifester même à partir de doses thérapeutiques par des modifications de l’ECG (p.ex. allongement de QT, abaissement de ST, aplatissement des ondes T).

Symptomatologie

On observe les manifestations d’intoxication plutôt pour les neuroleptiques de première génération, et surtout les phénothiazines. Le toxidrome anticholinergique (sécheresse cutanéo-muqueuse, soif, hyperthermie, mydriase, tachycardie, iléus, rétention urinaire, peau rubéfiée,  délire, hallucinations, hyperventilation, agitation) est variable.

L’altération de la vigilance est le plus souvent une encéphalopathie, mais ce peut être un coma agité avec manifestations extrapyramidales (hypertonie, dyskinésies…), mydriase (phénothiazines) ou myosis (olanzapine). Des comas calmes hypotoniques sont surtout décrits avec les neuroleptiques sédatifs de seconde génération.
Les convulsions sont variables : plus fréquentes avec les phénothiazines, parfois prolongées et complexes avec la loxapine et l’amoxapine voire un état de mal convulsif.
L’olanzapine et la clozapine ont des effets anticholinergiques centraux pouvant expliquer les troubles comportementaux. On observe aussi des réactions paradoxales d’agitation et délire avec des phénothiazines.

Le risque de dépression respiratoire propre aux neuroleptiques est faible, mais il existe s’il y a une association à d’autres psychotropes, l’alcool, aux opiacés.

Les neuroleptiques de première génération ont une cardiotoxicité caractérisée par des troubles de la conduction à type d’effet stabilisant de membrane (phénothiazines), des troubles du rythme ventriculaires malins, avec tachycardies ventriculaires et morts subites.
Pour les antipsychotiques de seconde génération, la tachycardie est généralement sinusale donc régulière. Une hypotension artérielle peut être notée, mais elle est classique dans les traitements neuroleptiques ou seulement une hypotension orthostatique. La rispéridone peut donner au contraire une hypertension relative.

Toutes les formes de réaction extrapyramidale peuvent apparaître déjà à partir de doses thérapeutiques. Dans les intoxications aiguës, on voit en premier lieu des dyskinésies paroxysmales dans la région de la tête et du cou (phénothiazines et butyrophénones). Sous traitement neuroleptique chronique, on rencontre aussi des acathisies (agitation motrice, hyperactivité, troubles du sommeil), des troubles « Parkinson-like » (hypokinésie, rigor et/ou trémor), des dyskinésies tardives.

Les autres symptômes d’imprégnation neuroleptique ou de surdosage associent dans des degrés variables, hypothermie, symptômes anticholinergiques périphériques comme sécheresse de la bouche, mydriase, peau rubéfiée, tachycardie, iléus, rétention urinaire.

Le syndrome malin des neuroleptiques associe une hyperthermie marquée et une rigidité extra-pyramidale avec hypertonie hyperréflexique, parfois des tremblements. Le patient présente généralement un mutisme, une altération marquée de l’état général voire des troubles de conscience, des sueurs, une hyperpnée, une tachycardie et une rhabdomyolyse. Le risque est l’évolution vers une déshydratation, un collapsus circulatoire avec insuffisance rénale fonctionnelle puis par nécrose tubulaire, hyperkaliémie, avec défaillance multiviscérale. Il se constitue rapidement sur 1 à 3 jours et survient pour tout type de neuroleptique y compris les formes retard. Le risque est plus important pour l’utilisation de fortes doses ou l’augmentation rapide des doses, lors du premiers mois de traitement, de l’utilisation de la voie injectable et l’association au lithium.

Le diagnostic différentiel se pose pour les convulsions en climat toxicologique avec les intoxications par antidépresseurs tricycliques, lithium, antihistaminiques, théophylline, cocaïne, acide méfénamique, salicylés, inhibiteurs de la cholinestérase, cyanures et hydrocarbures (solvants). En présence d’un coma d’origine douteuse, exclure aussi rapidement que possible d’autres causes médicamenteuses : benzodiazépines, carbamates, analgésiques, opiacés et alcool.
Les affections non toxicologiques : accident vasculaire cérébral, tumeur cérébrale, hypoglycémie, encéphalopathie, méningo-encéphalite, delirium tremens.
Les examens en urgence comprennent la réalisation d’un ECG pour recherche des troubles du rythme et de la conduction sous forme d’élargissement de QRS et allongement de l’espace QT, ce dernier existant déjà pour certains neuroleptiques aux taux thérapeutiques. Une radiographie de thorax en cas d’inhalation ou de SDRA.
Une biologie standard : ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, éventuellement des gaz du sang artériel pour vérifier l’état acido-basique et un dosage de lactates. Le dosage des CPK est réalisé dans une suspicion de syndrome malin des neuroleptiques avec des taux souvent très élevés > 1000, mais ils ne sont pas spécifiques de l’affection, puisqu’élevés dans toute rhabdomyolyse, et donc pouvant être perturbés en cas d’agitation psychotique importante avec recours aux contentions et injections intramusculaires. On y observe aussi une hyperleucocytose non spécifique qui n’aide pas au diagnostic différentiel d’avec un état infectieux en particulier neurologique. Parfois élévation des LDH et cytolyse hépatique. Ponction lombaire dans les formes difficiles avec doute sur une méningite, éventuellement avant scanner cérébral si doute sur une hypertension intracrânienne.
Il n’y a pas de dosages de routine des neuroleptiques, la détermination de la concentration sérique n’a pas de conséquences clinico-thérapeutiques.