thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Toxidromes

sueurs toxidrome

les toxidromes s’accompagnent fréquemment d’anomalies discrètes cutanées en fonction de l’agent toxique : sueurs, peau moite ou au contraire sèche, écarlate, …

Le toxidrome est un néologisme pour désigner le syndrome toxique commun à une intoxication. Il existe des toxidromes, et il en existe autant qu’il y a de familles de produits susceptibles d’être surdosés ou responsables d’intoxications. Cette expression toxidrome a été créée ou pour recadrer d’un point de vue clinique ce qui était difficile à caractériser et ne dépendait surtout que de la biologie toxicologique dosable ou non.

Sommaire

Généralités sur les toxidromes

Le 1er problème c’est qu’il y a une quantité infinie de produits puisque les substances naturelles n’ont presque pas toutes été isolées, mais que des produits nouveaux de synthèse sont élaborés tous les jours. La toxicologie n’a pas de fin.

Le 2d problème c’est que le regroupement familial des intoxications ne fonctionne malheureusement pas uniquement par famille de médicaments ou de substances. Ainsi des produits différents appartenant à des familles qui n’ont rien à voir (en particulier dans leur application clinique) vont engendrer le même toxidrome alors que le même produit peut déclencher différents toxidromes.

Le 3ème problème c’est que les toxidromes même bien décrits restent assez flous et très peu spécifiques. Certains grands syndromes valent le coup d’être appris, à l’instar d’un syndrome clinique douleur-fièvre-ictère de l’angiocholite par exemple, mais un seul signe ne peut pas être pathognomonique d’une affection. L’idée du toxidrome c’est d’organiser rapidement un tableau clinique devant un patient agité, choqué pour initier rapidement la thérapeutique. L’autre avantage est devant un patient pour qui l’arbre décisionnel médical ou chirurgical a évoqué une piste septique, inflammatoire, vasculaire, etc, mais que le diagnostic bute, on puisse penser à une étiologie toxique envisageable et (mais pas toujours) curable.

Le 4ème problème ? Les toxidromes ne sont pas toujours aussi nets dans une intoxication, et c’est encore pire en cas de polyintoxications.

Signes évocateurs de Toxidrome

  • neurologique : myosis/mydriase, coma, convulsions, agitation, tableau délirant aigu, céphalées, hyperréflexie, dysarthrie, myoclonies
  • cardiovasculaire : hypertension/collapsus, tachycardie/bradycardie
  • respiratoire : tachypnée/bradypnée
  • digestifs : vomissements , diarrhées/constipation/occlusion fonctionnelle, douleurs abdominales
  • urinaires : rétention d’urines, oligo-anurie
  • cutanés : sueurs, peau sèche, peau écarlate, fièvre, frissons
  • examens bio rapides : acidose métabolique, hypo/hyperglycémie
  • ECG : QT long, élargissement des QRS, troubles du rythme/conduction (BAV , BIV)
  • Laboratoire : hypokaliémie , insuffisance rénale aiguë et hyperkaliémie

En fait il ne faut pas attendre grand chose de la biologie, hormis la base de la base avec gaz du sang et iono/créatinine. Peu de dosages toxicologiques sont disponibles rapidement en pratique courante. La recherche des toxiques dans le sang positive aux benzodiazépines n’est que qualitative et va donc se positiver pour n’importe quelle prise même à dose thérapeutique de BZD.

Les syndromes difficiles à retenir dans la liste sont les -ergiques. Le syndrome opioïde est basique : coma + myosis = héroïne-morphine-opiacés. L’effet stabilisant de membrane est de la cardiologie et même de la rythmologie avec un ECG vraiment moche. L’hyperthermie maligne, tout est dans le titre. L’effet antabuse n’a que peu de traduction en toxicologie d’urgence. Les syndromes pyramidaux et extra-pyramidaux sont déjà connus cliniquement.

Syndrome opioïde

Clinique :

  • dépression respiratoire avec un ralentissement de la fréquence respiratoire (bradypnée), perte du contrôle volontaire de la respiration, pouvant aboutir à une apnée
  • dépression du système nerveux central de la simple sédation au coma
  • myosis serré bilatéral en tête d’épingle
  • nausées, vomissements, iléus, parfois prurit
  • retentissement cardiovasculaire associant bradycardie sinusale et hypotension artérielle
  • la survenue d’œdème aigu du poumon et de pneumopathie d’inhalation est redoutée au cours de l’overdose du toxicomane

Médicaments :

  • toxicomanie aux opiacés (héroïne en tête), surdosage iatrogène en morphine, et intoxication aiguë aux morphinomimétiques
  • α-2-mimétiques présynaptiques (clonidine)
  • méthadone se distinguant par une durée d’action prolongée avec risque vital jusqu’à 3 jours, même quand la recherche urinaire d’opiacés est négative

Traitement

  • naloxone Narcan® : antidote antagoniste pur et spécifique des opiacés, sans effet agoniste et qui ne modifie pas l’élimination du toxique. Il présente un intérêt diagnostique et thérapeutique. Son utilisation se fait par titration et le but est d’obtenir une élévation de la fréquence respiratoire au-delà de 12 cycles par minutes sans provoquer de réveil.

Les molécules agissent par un effet agoniste sur les récepteurs cérébraux μ et κ et accentuent la stimulation dopaminergique. Il en résulte un effet antalgique, sédatif et euphorisant.

Syndrome de myorelaxation

Clinique :

  • ivresse benzodiazépinique avec dysarthrie, confusion et troubles de la vigilance : somnolence ou coma calme, hypotonique, hyporéflexique, sans signe de localisation
  • chez le sujet âgé, l’intoxication est responsable d’une myorésolution intense prolongée sans coma profond
  • les troubles cardiovasculaires peuvent être une tachycardie ou une bradycardie sinusale et une hypotension artérielle
  • la demi-vie biologique ne reflète pas la durée d’action clinique
  • le degré de sévérité et la durée des symptômes vont dépendre de la tolérance du patient aux benzodiazépines ou aux carbamates
  • ils peuvent induire une dépression respiratoire centrale et périphérique à l’origine de pneumopathie d’inhalation

Médicaments :

  • toutes les benzodiazépines et les benzodiazépines apparentées (zopiclone, zolpidem)
  • barbituriques
  • carbamates
  • certaines phénothiazines
  • alcools
  • notamment en association, et en contexte de soumission chimique

Traitement :

  • flumazénil Anexate® : antidote des benzodiazépines et apparentés. Antagoniste pur et spécifique, il ne modifie pas l’élimina- tion des toxiques. Il constitue un test diagnostique et thérapeutique par titration intraveineuse

Les circonstances habituellement rencontrées peuvent être une intoxication aiguë, une pharmacodépendance, un surdo- sage, une toxicomanie ou une soumission chimique. L’activité pharmacologique s’explique par une action cen- trale sélective au niveau du récepteur GABAergique neuro- inhibiteur et du canal chlore. Elle se caractérise habituellement par la coexistence d’effets anxiolytiques, sédatifs, anticonvulsivants et myorelaxants. Ces quatre effets sont varia- bles selon les molécules et la dose ingérée. Le maximum d’effets survient dans les deux à quatre heures.

Syndrome cholinergique

Clinique :

  • syndrome muscarinique : myosis, bronchorrhée, bronchospasme, bradycardie, douleurs abdominales, vomissements, diarrhées, sueurs
  • syndrome nicotinique : fasciculations musculaires, paralysie, tachycardie, HTA
  • syndrome central : agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma

Pas de médicaments mais toxiques :

  • insecticides anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés)
  • gaz de combats organophosphorés (G et V)

Traitement :

  • atropine
  • pralidoxime Contrathion® pour les gaz de combat
  • traitement symptômatique notamment respiratoire et assistance respiratoire

Syndrome anticholinergique

Clinique :

  • troubles neurovégétatifs : mydriase, tachycardie, hypertension, hyperthermie, peau sèche, sécheresse muqueuse
  • troubles neurologiques : encéphalopathie anticholinergique ou atropinique : désorientation, hallucinations, agitation, délire, dysarthrie, tremblements accentués par les efforts, coma, convulsions précoces faisant la gravité du syndrome
  • réduction des bruits hydro-aériques (signe de faible valeur) par constipation et rétention d’urines
  • syndrome pouvant être doublé d’un syndrome stabilisant de membrane (tricycliques)
  • Le délai d’apparition des signes cliniques varie d’une à quatre heures

Médicaments responsables :

  • anticholinergiques : atropine (même en collyre), scopolamine, glycopyrrolate benztropine, trihexyphenidyl
  • antihistaminiques : chlorpheniramine, cyproheptadine, doxylamine, hydroxyzine, dimenhydrinate, diphenhydramine, meclizine, promethazine
  • antipsychotiques : phénothiazines, butyrophérones, chlorpromazine, clozapine, mesoridazine, olanzapine, quetiapine, thioridazine
  • antispasmodiques : clidinium, dicyclomine, hyoscyamine, oxybutynine, propantheline
  • antidépresseurs tricycliques et tétracycliques : amitriptyline, amoxapine, clomipramine, desipramine, doxepine, imipramine, nortriptyline, protriptyline
  • mydriatiques : cyclopentolate homatropine, tropicamide
  • carbamazepine, 1 A antiarythmique (quinidine, procaïnamide, dysopyramide, aprindine, cibenzoline), cyclobenzaprine, orphenadrine, glutethimide
  • antiparkinsoniens
  • plantes : belladonne (Atropa belladonna), Datura stramonium détourné comme hallucinogène

Traitement symptômatique

Le syndrome résulte du blocage du récepteur muscarinique cholinergique par des médicaments agissant au niveau du système nerveux central, périphérique (exemple : glycopyrrolate) ou des deux (exemple : atropine). Parmi ces agents, les antidépresseurs polycycliques sont aussi des inhibiteurs non sélectifs de la noradrénaline et de la sérotonine. Ils ont en plus un effet stabilisant sur les canaux sodiques et calciques, un effet antihistaminique et de blocage alpha-adrénergique.

Syndrome adrénergique ou sympathicomimétique

Clinique (partage des caractéristiques communes avec le syndrome anticholinergique) :

  • troubles neurovégétatifs : mydriase, tachycardie, hyperthermie, sueurs
  • troubles neurologiques : tremblements, confusion, hallucinations, agitation, convulsions, AVC possible
  • troubles cardiovasculaires : palpitations, tachycardie, hypotension ou hypertension, insuffisance coronarienne, troubles du rythme ventriculaire
  • douleurs abdominales, gastrite, hémorragies digestives, motricité digestive conservée
  • biologie : hyperglycémie, hyperleucocytose, hypophosphorémie, acidose lactique

Médicaments responsables :

  • psychostimulants : les xanthines (théophylline et caféine), le salbutamol, éphédrine, phénylpropanolamine
  • cocaïne à faible dose, LSD, amphétamines

Traitement symptômatique et celui des complications (SCA, AVC)

Les effets sont différents en fonction de la stimulation des récepteurs β-adrénergiques ou α- et β-adrénergiques. La stimu- lation de ces récepteurs entraîne une élévation du taux d’AMPc intracellulaire, se traduisant par une augmentation de l’influx calcique à travers les canaux calciques (effet inotrope positif).

Effet stabilisant de membrane

Clinique :

  • troubles neurologiques, convulsions
  • troubles cardiovasculaires +/- marqués selon les médicaments jusqu’au choc cardiogénique
  • SDRA
  • hypokaliémie, acidose métabolique

Apparait dans les 4 à 6 1ères heures suivant l’ingestion mais délais d’apparition en fonction du toxique et dose et associations. Certains terrains comme QT long congénital prédisposent aux complications cardiaques. Risque de complications jusqu’à 48h et majeur dans les 6 1ères heures.

ECG :

  • par ordre d’apparition : aplatissement diffus des ondes T, allongement du QT, élargissement des QRS, ondes P allongées
  • dans les formes sévères l’élargissement des QRS en D2 est prédictive des convulsions et arythmies ventriculaires
  • évolution ultime en bradycardie réfractaire, asystolie ou troubles du rythme ventriculaire

effet des bicarbonates de sodium sur l’élargissement des QRS en cas d’intoxication aux antidépresseurs tricycliques

L’effet stabilisant de membrane : réduit la pente du potentiel d’action ce qui allonge la durée des QRS et le QT.

Cardiotoxicité directe par blocage des cnaaux sodiques avce inhibition du courant sodé entrant rapide de la phase 0 du potentiel d’action et inhibition du courant calciques entrant à la phase 2 … donc effet chronotrope, inotrope et dromotrope négatif, également effet bathmotope et vasoplégie par vasodilatation

Médicaments :

  • inhibiteurs des canaux sodiques : antiarythmiques de classe I, antidépresseurs tricycliques, chloroquine, neuroleptique, quinine, antibiotiques, cocaïne ; hyperkaliémie ; hypothermie
  • mais aussi propranolol et sotalol, halofantrine, phénothiazines, antihistaminiques, dextropropoxyphène, magnésium
  • par ordre de fréquence : tri et tétracycliques, chloroquine, bétabloquants, classe I, dextropropoxyphène, cocaïne, carbamazépine, phénothiazines

Traitement :

  • Sels de sodium hypertonique : lactate ou bicarbonate de sodium molaire sous monitorage cardiovasculaire, contrôlent l’effet stabilisant de membrane et l’hypotension artérielle.
  • Normalisation de l’ECG est un préalable à la sortie du patient de réanimation.

Syndrome sérotoninergique

Clinique :

  • troubles neurologiques : agitation, confusion, hallucinations, myoclonies, tremblements, syndrome pyramidal, spasmes, convulsions, coma
  • troubles neurovégétatifs : mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, hyperthermie, frissons, hypotension artérielle, diarrhées, arrêt respiratoire
  • biologie : hyperglycémie, hyperleucocytose, hypokaliémie, hypocalcémie, CIVD, acidose lactique, rhabdomyolyse
  • les critères diagnostiques sont définis selon STERNBACH par la présence d’au moins trois des signes cliniques ci-dessus et des circonstances de prise médicamenteuse compatibles
  • diagnostic différentiel avec le syndrome malin des neuroleptiques
  • circonstances variées : intoxication aiguë, introduction d’un traitement, interaction médicamenteuse, y compris à dose thérapeutique, ou toxicomanie
  • délais d’apparition des symptômes de 4 à 24 heu-res dans la grande majorité des cas
  • syndrome de plus en plus fréquent mais sous-estimé en raison de la banalité des signes observés

Médicaments :

  • inhibiteurs de la monoamine oxydase, les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS), le lithium, les antidépresseurs tricycliques
  • l’ecstasy et le L-tryptophane [25,26].
  • ISRS seuls ou en association avec d’autres psychotropes est souvent à l’origine de ce syndrome

Traitement :

  • aucun traitement spécifique n’a fait la preuve de son efficacité
  • le dantrolène n’est pas validé
  • arrêt de la substance
  • refroidissement en cas d’hyperthermie
  • assistance respiratoire et curarisation dans les formes sévères en réanimation

Le mécanisme d’action correspond à une augmentation de l’activité sérotoninergique cérébrale. Les récepteurs 5-HT1A, voir 5-HT2 semblent impliqués [22]. La sérotonine intervient dans la régulation du sommeil, de l’humeur (action antidépres- sive), de la température et de l’appétit (effet anorexigène).

Hyperthermie maligne

Clinique :

  • hyperthermie > 38°C, fièvre pouvant même être très largement supérieure, > 43°
  • troubles de conscience
  • troubles neurovégétatifs
  • hypertonie genéralisée des membres, rigidité des muscles du cou
  • rhabdomyolyse

Médicaments :

  • neuroleptiques
  • anesthésie générale (halogénés)
  • ecstasy et psychostimulants

Traitement :

  • dantrolène Dantrium®
  • bromocriptine Parlodel®
  • traitement symptômatique : arrêt des produits en cause, refroidissement, réhydratation

Le mécanisme d’action est lié à une libération du calcium dans le réticulum sarcoplasmique du muscle strié qui provoque une contraction musculaire permanente et une augmentation de la température corporelle (la théorie périphérique). Le blocage des récepteurs D2 pré et postsynaptique stimule le système cholinergique et induit un syndrome extrapyramidal (la théorie centrale).

Effet antabuse

Clinique :

  • au minimum malaise, flush du visage, céphalées, nausées
  • au maximum insuffisance coronarienne, collapsus, hypoglycémie grave, état de mal convulsif voire mort subite

Médicaments :

  • association alcool et disulfirame, en contexte accidentel ou suicidaire chez un alcoolodépendant
  • phénylbutazone, céphalosporines, chlorpropamide, nifuroxime, métronidazole, trichloréthylène et certains champignons tels les coprins (coprin noir d’encre).

Traitement :

  • symptômatique
  • remplissage vasculaire souvent indiqué, parfois amines vasopressives si collapsus grave
  • certaines études ont montré un bénéfice par le 4-méthyl pyrazole (Fomépizole®). Ce dernier n’a pas l’autorisation de mise sur le marché pour cette intoxication.

Le mécanisme d’action est lié au disulfirame qui inhibe l’acétaldéhyde déshydrogénase et bloque le catabolisme de l’éthanol au stade de l’acétaldéhyde. L’accumulation de ce métabolite est à l’origine de l’effet antabuse. L’intensité de cet effet est variable en fonction du terrain, de la quantité d’alcool et de disulfirame.

Syndrome de sevrage

Clinique :

  • inversion du rythme nycthéméral, insomnie, sueurs, diarrhées, tachyardie, céphalées, agitation, agressivité, hallucinations auditives et visuelles
  • jusqu’au syndrome confusionnel, coma et convulsions

Médicaments :

  • sevrage chez un patient traité au long cours, soit suites d’une toxicomanie : alcool, opiacés, benzodiazépines
  • le flumazénil peut précipiter ce syndrome dans une consommation prolongée de benzodiazépines
  • délai allant de 6 à 24 heures après le sevrage, et jusqu’à cinq jours pour les benzodiazépines

Traitement :

  • symptômatique sédatif
  • réintroduction du toxique
  • substitution

Le mécanisme d’action s’explique selon le produit en cause soit par une hyperstimulation adrénergique et sérotoninergique soit par une dysrégulation des systèmes GABA inhibiteur et glutamate excitateur [31].

Syndrome pyramidal

Clinique :

  • Coma agité, myoclonies, convulsions
  • Délais d’apparition variable selon le toxique
  • Intoxication ou surdosage, erreur thérapeutique, toxicomanie

Médicaments :

  • hypoglycémiants, antidépresseurs polycycliques, phénothiazines antihistaminiques et pipérazinées, méprobamate, lithium, doxylamine, cocaïne à dose massive

Traitement symptômatique

Mécanisme par altération de la voie motrice volontaire principale

Syndrome extrapyramidal

Clinique :

  • Coma rare, syndrome parkinsonien avec mouvements choréoathétosiques, tremblements, hyperréflexie, hypertonie, rigidité de type opisthotonos, trismus
  • 1ers troubles apparaissant brutalement dans les 36 h du traitement

Médicaments :

  • Phénothiazines, butyrophénones, thioxanthènes, benzamides substituées

Traitement symptômatique

Mécanisme par altération de l’ensemble des noyaux gris moteurs, fibres afférentes et efférentes dans les régions sous corticales et sous thalamiques

Références

Les toxidromes , SRLF

Prise en charge d’une intoxication aiguë aux urgences

Au royaume des toxidromes , Le médecin du Québec

Raisonnement toxicologique basé sur le toxidrome, présentation

Search results for « toxidrome » ,  The Poison Review

Search results for « toxidrome » , Life in the fast lane

Toxidromes: What Every Critical Care Nurse Should Know , Search results for « toxidrome » , Medscape

Clinical toxidromes , présentation

Toxidromes, Wikitox

Medias

syndrome sérotoningerique

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2 commentaires sur “Toxidromes

  1. Gaspy
    18 mars 2015

    Pour l’effet stabilisant de membrane, c’est pas plutôt l’hyperkaliémie ? Excellent article sinon, c’est très utile une synthèse comme ça, merci 😉

    • Tom O'Graphy
      18 mars 2015

      Des sources que je peux trouver non c’est bien une association à une hypokaliémie, qui participe à la gravité de l’intoxication pour les troubles du rythme. Après s’il y a une insuffisance rénale aiguë, sans doute que ça termine en hyperkaliémie aussi.

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