thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Plaies du cuir chevelu – 3 – lacération complexe et scalp traumatique

plaie scalp etendue

lacération étendue du scalp sans perte de substance, fermeture par agrafes et lame de Delbet pour le drainage

Pour le lecteur pressé :

  • Le mot scalp décrit de vastes plaies qui décollent une grande partie du cuir chevelu
  • Le repositionnement du lambeau décollé est la rêgle, encore faut il qu’il ne soit pas trop abîmé
  • Les pertes de substance cutanée peu importantes peuvent être comblées par des artifices de chirurgie plastique

Le mot scalp est dans tous les esprits comme la pratique guerrière des Indiens d’Amérique du nord, découpant au couteau une partie du cuir chevelu de leurs victimes afin de les conserver en trophées. Il n’est pas certain que cette pratique ait été répandue parmi toutes les tribus ou que les cuirs aient été conservés, mais elle avait surtout un fort impact sur le moral des ennemis. Un prémisse de guerre psychologique.

En anatomie, le scalp représente un synonyme pour cuir chevelu, et en traumatologie il désigne une plaie imposante sous forme de décollement sous-cutané étendu par arrachement plutôt que par découpe nette par arme blanche.
Ce sont des plaies complexes parce qu’à la différence de la pratique guerrière, la découpe n’est que très rarement nette, et on voit donc des micro-lésions d’arrachement.

plaie scalp traumatique

lacération étendue en scalp incomplet : pas de perte de substance mais lambeau rétracté sur le côté laissant la galéa à nu

Le scalp est le plus souvent incomplet, avec rétractation du lambeau à sa base. Si celle-ci est large, on peut espérer que même si le décollement est très étendu laissant voir une grande portion de galéa aponévrotique voire d’os de la voûte à nu, que le lambeau est viable dans une grande partie.
Si la base du lambeau est étroite, celui-ci est voué à la nécrose. Les téguments du cuir chevelu étant bien vascularisés, il faut être assez tolérant avec des plaies qui seraient plus que douteuses dans une autre région anatomique.

De multiples petites plaies avec aspect tailladé, ou  des plaies confuses multiples sont vouée à la nécrose et aboutiront à un scalp complet. Sur des terrains fragilisés, il faudra parfois savoir sacrifier par le parage de la plaie plutôt que de devoir réaliser un débridement tardif et infecté toujours plus compliqué.
En imaginant un hématome sous-cutané important du cuir chevelu aurait peu de chances de détruire son toit cutané mais peut évoluer vers un abcès s’il y a la moindre brèche.

Enfin les scalps complets sont des pertes de substance cutanée qu’il faudra combler, souvent dans un second temps.

Ce qui différencie les scalps des autres lésions, c’est donc souvent la composante d’arrachement, d’avulsion cutanée avec rétractation. Il n’y a donc pas forcément perte de substance, mais une sorte de 2d traumatisme du lambeau cutané et surtout de ses vaisseaux nourriciers (ainsi que des nerfs mais c’est moins problématique).
Toutes les lésions d’avulsion cutanée sont de mauvais pronostic, mais sur le crâne, on peut espérer des suppléances faciles de la vascularisation et on est donc plus optimiste.
On pourra ainsi observer que pour une plaie aussi délabrante, le saignement n’est pas toujours massif, car les vaisseaux sont soit déjà obstrués par des caillots, soit ont subi une attrition et sont ainsi «ligaturés».
Cependant dans le traitement chirurgical, il y a rarement besoin de réaliser des gestes de chirurgie vasculaire ou de micro-chirurgie pour rétablir la circulation.

La nature des plaies en scalp, fait qu’on s’attend peu à une plaie osseuse de la voûte, auquel cas si elle existait, elle serait assez flagrante. Malgré tout, la nature du traumatisme fait qu’il faut la considérer comme une plaie grave, associée systématiquement à un traumatisme crânio-cérébral.
Des agents vulnérants directs comme des armes blanches (coup de machette) peuvent entailler la table externe de la voûte et créer des fractures.
Même si le décollement est rapide, la plaie peut être malgré tout extrèmement souillée, et notamment à la base du lambeau, collectant tout un tas de souillures. Or la réussite de la repose du lambeau dépend d’un état septique totalement contrôlé.

Il n’est pas envisageable de faire prendre en charge de telles lésions dans une salle d’urgence, elles doivent être opérées au bloc opératoire sous anesthésie générale. L’antibioprophylaxie est à discuter, la vérification anti-tétanique systématique.

Les scalps complets sans possibilité de couverture immédiate seront pansés très précautionneusement en attendant une solution.
Les scalps incomplets doivent être minutieusement désinfectés tout en protégeant le lambeau qui sera repositionné s’il est considéré comme viable.
Le drainage est de rigueur, et plutôt par un système performant comme un drain aspiratif (tout hématome qui se collecterait serait voué à devenir un abcès).

plaie scalp lambeau

perte de substance sur scalp complet ayant nécessité la réalisation d’un lambeau de rotation pour la fermeture primaire

D’ordinaire en traumatologie on préfère ne pas utiliser de techniques de chirurgie plastique pour combler les pertes de substance. Si le scalp est complet mais qu’il représente moins d’un tiers du cuir chevelu, ou incomplet mais que le lambeau ré-étendu ne soit pas assez long ou susceptible de mal supporter la suture sous tension, on peut réaliser des plasties d’avancement ou de rotation. Ceci bien entendu dans des conditions de plaie non souillée, et sur terrain non fragilisé.

Au-delà d’un tiers, il ne reste pas assez de peau pour combler la perte de substance. Il faudra laisser la plaie cicatriser en bourgeonnant et envisager après des techniques comme la pose de prothèses d’expansion sous la peau adjacente afin d’utiliser les propriétés d’élasticité de la peau, puis découper cette excédent de peau et le positionner à la place de la perte de substance.

AVP, plaie étendue du scalp et hématome extensif sous la galéa en IRM

Références

voir aussi :

Plaies du cuir chevelu – 1 – plaies simples

Plaies du cuir chevelu – 2 – contusions et plaies contuses

Embarrure crânienne

Hématome extra-dural

Hématome sous dural aigu et chronique

Médias

Plaie étendue du scalp

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