Fractures de la clavicule
vue supérieure d’une clavicule droite après ostéosynthèse par plaque vissée pour une fracture de la diaphyse
Les fractures de la clavicule sont très fréquentes, elles sont parfois mal traitées et le traitement finalement est mal codifié. Il faut différencier les fractures de la diaphyse qui représentent 80% des fractures de la clavicule et celles des quart externe et interne.
L’atteinte peut provenir de manière directe par coup contre la clavicule ou indirecte par choc contre le moignon de l’épaule ou réception bras tendu lors d’une chute. Elles peuvent se voir lors de traumatismes à haute énergie dans le cadre de polytraumatismes, en association avec des lésions de la tête et du cou, de fractures de l’omoplate et des côtes ainsi que des lésions du médiastin et des poumons. Des cas de lésions du plexus brachial et des vaisseaux axillaires ont aussi été décrits.
La clavicule est aussi un siège possible de fractures de fatigue.
Diagnostic
Il existe de nombreuses classifications, celle d’Edinburgh prend en compte le déplacement inter-fragmentaire et le degré de comminution.
Pour les fractures de la diaphyse, la localisation sous-cutanée de la clavicule rend facilement visible les déformations. Cliniquement on perçoit une douleur, un oedème et une mobilité anormale en touche de piano quand on appuie sur le frament interne qui s’abaisse puis se redresse. Cette mobilité anormale s’explique par la traction du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien avec bascule-ascension du fragment interne tandis que le restant de la clavicule est maintenu par le muscle sous-clavier, le deltoïde et le poids du membre supérieur.
Les atteintes du quart interne sont souvent associées à des lésions de l’articulation sterno-costo-claviculaire et du ligament costo-claviculaire.
Les atteintes du 1/4 externe sont souvent associées à des lésions acromio-claviculaires, du ligament coracoïdien.
La radiographie suffit dans la grande majorité des fractures, avec 2 incidences, une antéro-postérieure et une légèrement supérieure. Elle permet le diagnostic différentiel certain de la disjonction acromio-claviculaire ou de la luxation sterno-costo-claviculaire beaucoup plus rare.
Certaines fractures complexes peuvent nécessiter un scanner pour exploration et notamment en cas de suspicion d’une «épaule flottante» qui est l’association d’une fracture de clavicule à une fracture du corps de l’omoplate (lésion rare et associée à des lésions distantes cérébrales, thoraciques et rachidiennes car elle traduit un traumatisme à haute énergie).
La suspicion de lésions vasculaires impose un angioscanner et une artériographie en urgencen et si elles sont confirmées une pose de stent sous contrôle angiographique ou un abord chirurgical direct.
Traitement
Le traitement reste controversé entre orthopédique et chirurgical et même au sein des immobilisations (sangle claviculaire ou anneaux de Delbet, écharpe).
Dans les fractures de la diaphyse, l’ostéosynthèse fait appel à des plaques vissée qui respectent l’anatomie de la clavicule, les broches sont à proscrire car elles risquent de migrer facilement. Les indications opératoires sont représentées par les fractures ouvertes, les fractures associées à des lésions vasculaires, les grands déplacements avec menace cutanée et absence de réduction en immobilisation ou interposition des tissus mous et chez le traumatisé thoracique nécessitant la fixation d’un volet thoracique. Le raccourcissement de plus de 20 mm est une indication également car il engendre plus souvent des pseudarthroses et des mauvais résultats cliniques (déficit dans la force de l’épaule). Sans l’existence d’un consensus, en dehors de ces indications classiques, la chirurgie s’adresse surtout aux patients jeunes et actifs présentant une fracture déplacée. En cas de traitement chirurgical, la cicatrice risque d’être visible et inesthétique, surtout si elle est photo-exposée. Ce n’est pas un site que les chirurgiens orthopédistes apprécient beaucoup du fait de la proximité de l’axe vasculaire sous-clavier, du plexus brachial. En cas de traitement orthopédique, la réduction de la fracture (par les anneaux) n’est jamais parfaite, mais un certain degré de cal vicieux peut être toléré. La contention doit être théoriquement gardée 1 mois à 6 semaines, le temps de la consolidation. Il n’y a cependant pas de preuves de supériorité des anneaux sur l’écharpe, et cette dernière parait mieux tolérée. Des complications ont aussi été décrites sous anneaux en 8, ce qui conduit certains orthopédistes à déconseiller les anneaux de Delbet et à prescrire le port de l’écharpe tant que les phénomènes douloureux sont présents.
Pour le quart externe, les fractures non déplacées et les fractures extra-articulaires peuvent être traitées par écharpe. Quand l’articulation acromio-claviculaire est atteinte, différentes techniques sont envisageables comme la suture et laçage du fragment, le vissage coraco-claviculaire voire la résection sous arthroscopie du fragment claviculaire.
Pour le quart interne, les indications chirurgicales sont moins fréquentes, sauf en cas de migration du fragment vers le médiastin. Les techniques proposées regroupent des laçage-suture et des plaques.
La pseudarthrose est possible dans tous les cas, en cas de non union des deux fragments osseux. La sanction chirurgicale va alors s’imposer, en excisant le foyer de pseudarthrose et réalisant une ostéosynthèse. Tardivement une indication opératoire peut se poser devant un syndrome compressif du plexus brachial. Les fractures des extrémités peuvent nécessiter une reconstruction des articulations acromio-claviculaire et sterno-costo-claviculaire en cas d’arthrose post-traumatique avancée. Les cals vicieux sont le plus souvent asymptomatiques et ne justifient en général pas de traitement particulier.
Les fractures chez l’enfant se compliquent rarement et on peut logiquement proposer un traitement orthopédique, par anneaux pendant 3 à 4 semaines. Il peut exister un cal vicieux hypertrophique mais il se remodèlera avec la croissance.
Références
Saragaglia D, Fractures de la clavicule, Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, éditions Sauramps medical
Meyer F, Upper extremity and hand injury, Trauma Moore Feliciano Mattox, McGraw Hill editions
Les fractures de la clavicule, Maitrise orthopédique
Clavicular fractures, Radiopaedia
Association between screw prominence and vascular complications after clavicle fixation
thoracotomie
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