thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Disjonction acromio-claviculaire

entorse disjonction acromio claviculaire

entorse ou disjonction acromio claviculaire droite

On parle de disjonction ou d’entorse acromio-claviculaire de différentes gravités. En fonction de l’atteinte de la capsule articulaire, englobant l’extrémité de l’acromion et de la clavicule (et du ligament acromio-claviculaire qui la renforce) mais aussi d’un ligament extra-articulaire qui amarre la clavicule au processus coracoïde de l’omoplate (ligament coraco-claviculaire).

Ces entorses surviennent généralement dans un contexte de choc direct sur le moignon de l’épaule, et parfois au cours d’une chute avec réception sur le coude ou bras tendu. Le déplacement inférieur de la clavicule lui procède d’une hyperabduction, rotation externe avec rétraction de l’omoplate.

Diagnostic

Le tableau clinique est fonction de la gravité de l’entorse. La douleur spontanée est parfois absente mais elle reste retrouvable à la palpation de l’articulation acromio-claviculaire. Les marques cutanées ou ecchymoses apparaissent rarement car même en cas de rupture ligamentaire complète, il y a peu d’extravasation sanguine sous la peau.

Le stade 1 : il n’y a qu’une distension du ligament acromio-claviculaire et de la capsule sans rupture totale, les 2 os restent en vis à vis. Il n’y a pas de déformation, juste une douleur dans les mouvements de l’épaule.

Le stade 2 : en + les ligaments coraco-claviculaires sont rompus, la clavicule devient mobile. On peut voir parfois une saillie de l’extrémité externe de la clavicule en marche d’escalier. Mais celle-ci peut être réductible en fonction des mouvements.

Le stade 3 : correspond à une luxation complète de l’extrémité externe de la clavicule qui n’est même plus tenue par le complexe acromio-claviculaire ni par le ligament coraco-claviculaire. Il y a également une déchirure partielle des insertions musculaires du deltoïde et du trapèze sur la clavicule. La déformation est manifeste, mais plus évidente chez des sujets maigres. Elle se voit mieux en position debout et peut passer inaperçue quand le patient est en decubitus. Ceci explique que cette lésion puisse se voir au cours de polytraumatismes mais avec un retard diagnostique important.

Selon Rockwood on peut ajouter 3 autres stades après ce stade 3, correspondant à des déplacements de la clavicule en arrière de l’acromion (stade 4), vers le haut (stade 5) et en bas sous le processus coracoïde (stade 6 avec parfois absence de déchirure du ligament coraco-claviculaire). Ces stades sont le plus susceptibles de s’accompagner de complications vasculo-nerveuses à type de compression ou de lésions du plexus brachial.

Les radiographies peuvent être prises en défaut, d’autant plus si le cliché n’est pas numérique et que la région acromio-claviculaire apparait mal. Il faut qu’elles soient comparatives  de face antéro-postérieure, éventuellement avec une vue axillaire et/ou supérieure. Les radiographies en stress avec traction sur les bras (poids attachés aux poignets par exemple) devraient théoriquement permettre les diagnostics des formes intermédiaires mais peuvent aussi être prises en défaut. Les radiographies sont de toutes façons normales dans le stade 1.

Les lésions associées comportent une fracture du processus coracoïde, de l’acromion ou du quart externe de la clavicule (fracture de Latarjet). Quelques cas de lésions thoraciques ont été rapportées. Le différentiel se pose avec la Fracture de la clavicule et la Luxation gléno-humérale antérieure, la disjonction opposée est la Luxation sterno-claviculaire.

Traitement

Le traitement est assez variable, en fonction de la gêne occasionnée. Finalement si la douleur régresse, il ne reste plus qu’une gêne esthétique plutôt que fonctionnelle.
Le traitement devra donc s’adapter au patient, soit par méthode fonctionnelle avec écharpe simple pour les stades 1, 2, voire 3. La méthode orthopédique par anneaux de Delbet parait plus rassurant mais (à l’image des fractures de la clavicule) n’est pas plus efficace pour réduire l’extrémité luxée de la clavicule. Ce traitement ne dépasse pas en général 1 à 3 semaines.

Le traitement chirurgical est indiqué théoriquement pour le stade 4, 5 et 6 pour réduire la luxation de la clavicule. En urgence différée, les indications peuvent éventuellement être plus larges et concerner aussi le stade 3, en fonction de la douleur et de l’impotence en essayant de recréer un appareil ligamentaire fonctionnel. Il existe différentes méthodes par abord externe avec brochage de l’articulation et haubanage, ou méthode arthroscopique, reconstruction du ligament coraco-claviculaire.

A long terme il y a souvent développement plus précoce d’une arthrose de cette région. Beaucoup plus rarement on peut voir une ossification coraco-claviculaire ou l’ostéolyse de la clavicule. L’exérèse de l’extrémité distale de la clavicule peut alors être envisagée en fonction des cas.

Références

Meyer F, Upper extremity and hand injury, Trauma by Moore Feliciano Mattox, McGraw Hill editions

Campbell C, Acromioclavicular joint separation, Greenberg’s text atlas of emergency medicine, Lippincott Williams & Wilkins editions

Acromioclavicular injury , Radiopaedia

Traitement arthroscopique des disjonctions acromio-claviculaires chroniques

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