Pronation douloureuse

réduction de pronation douloureuse, 1er temps extension et mise en supination

Appelée en anglais nursemaid’s elbow (« coude de la nourrice »). C’est une luxation sélective de la tête radiale.
Anatomiquement le radius à son extrémité supérieure s’articule avec le condyle de l’humérus. La tête radiale est entourée par un ligament annulaire, qui s’insère en avant et en arrière du cubitus.. Ce ligament crée une sorte de sangle latérale pour éviter que la tête radiale ne sorte de son logement.

Chez l’enfant, en plus de l’absence d’ossification complète du squelette (avec de nombreuses parties encore cartilagineuses) ce ligament annulaire est immature. Lors d’une traction sur le bras de l’enfant par un adulte, la tête radiale va temporairement se déloger et une fois la traction finie, le ligament s’interpose entre le condyle huméral et la tête radiale.

Diagnostic

Elle concerne les enfants de 1 à 4 ans. En dehors de cette tranche d’âges, le diagnostic est moins probable mais peut se voir jusqu’à 6 ans. C’est une lésion qui peut récidiver.
Ce n’est jamais un traumatisme direct du coude mais bien un traumatisme indirect par traction. Le mécanisme est stéréotypé et retrouvé à l’interrogatoire, parfois décrit spontanément. L’enfant a été attrapé par la main, le poignet ou l’avant-bras par un adulte et tiré alors qu’il résistait (enfant qui refuse d’avancer). Si cette traction a été continue, si l’enfant a été soulevé de terre, ou s’il s’est jeté à genoux, il y a toute les chances pour provoquer cette lésion.
Ce traumatisme est involontaire, ce n’est pas un mécanisme de maltraitance. Il faudra souvent dédramatiser la situation car l’adulte responsable culpabilise souvent suite à l’incident. Cette tension peut gêner lors de la réduction.

L’enfant refuse d’utiliser son bras et le garde en adduction et pronation, coude légèrement fléchi. L’examen neurologique et vasculaire est normal. Il n’y a pas d’écchymose, de déformation, d’oedème ( tout en sachant qu’à cet âge là même en cas de fracture avérée, il y a souvent peu de déformation ou d’ecchymoses visibles).

Quand le diagnostic est fait il n’y a pas besoin de radiographie, elles ne sont utiles que si le mécanisme n’est pas décrit et la présentation imparfaite (ou aux âges charnières). Le diagnostic différentiel pourrait se faire avec les fractures du coude, notamment de la palette humérale mais là encore c’est la notion d’un choc direct qui prédomine.
Le mécanisme étant relativement connu, même si l’adulte décrit quelque chose de très typique, mais qu’on suspecte un contexte de maltraitance, il faut réaliser une radiographie pour dépister une éventuelle fracture.

Traitement

La procédure de réduction se fait en maintenant (pour un droitier) le coude ou le bras de l’enfant dans la main gauche de l’examinateur, la main droite de l’examinateur prenant le poignet ou l’avant-bras de l’enfant. On réalise une extension du coude, on passe de la pronation en supination. Arrivé en supination complète on réalise une flexion de l’avant-bras sur le bras, le pouce gauche de l’examinateur sur la tête radiale.
On perçoit généralement un ressaut et un petit craquement mais pas toujours.

Une autre méthode que je n’ai jamais vu utilisée en France, consiste à réaliser au contraire une hyperpronation (1). Elle semble donner de bons résultats, peut être même plus facilement en cas de réduction difficile.

Quand la procédure a réussi, l’enfant est capable de se servir immédiatement de son bras. La procédure est simple et rapide, mais à cet âge là elle fait peur à l’enfant qui pleure toujours. Il est parfois difficile de voir que la manoeuvre a réussi chez des enfants un peu craintifs (ou des parents très inquiets) qui gardent une attitude «blessée» de leur bras. En général quelques minutes suffisent pour savoir si l’enfant peut se servir à nouveau de son bras. Un stratagème tout simple qui consiste à lui offrir un bonbon ou un jouet à attraper en hauteur avec le bras anciennement blessé permet de voir la bonne reprise des fonctions.

Si disponible, la manoeuvre peut être réalisée sous protoxyde d’azote le temps du geste, la mise à l’écart des parents est difficile à obtenir et se juge au cas par cas.
La manoeuvre peut être répétée si besoin.

Pour un premier épisode, il n’y a pas d’immobilisation nécessaire, ni spécifiquement d’antalgiques, mais il n’y a pas de contre-indications non plus à donner un peu de paracetamol ou d’ibuprofène (sauf contre-indications médicales).
En cas de récidives fréquentes, une immobilisation temporaire peut être réalisée, et un avis orthopédique sera à prendre secondairement.

Références

Saragaglia D, Pronation douloureuse, Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, éditions Sauramps medical

Valentine C, Nursemaid’s elbow, Greenberg’s text atlas of emergency medicine, Lippincott Williams & Wilkins editions

(1) A comparison of supination/flexion to hyperpronation in the reduction of radial head subluxations

Tricks of the Trade: Nursemaid elbow reduction , ALiEM

Médias

réduction par manoeuvre classique en supination