thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

fractures de l’avant bras – 1 – diaphysaire, nightstick fracture

  • fracture os avant bras

    fracture des os de l’avant bras

    Fractures fermées ou peu ouvertes avec risque de syndrome des loges

  • Traitement chirurgical en rêgle générale chez l’adulte
  • Traitement orthopédique BABP chez l’enfant +/- après réduction

Les fractures à l’avant-bras sont assez fréquentes, et elles sont polymorphes. Il est un peu difficile d’en faire une classification précise.

Dans un premier chapitre, je parlerai des fractures les plus simples à décrire, à savoir les fractures de la diaphyse, qui sont somme toutes les plus fréquentes, et nous évoquerons les raretés à noms propres ultérieurement.

L’avant-bras c’est ce qu’il y a entre le coude et le poignet. Jusque là j’espère que tout le monde suit. Ceci implique d’éliminer les fractures qui concernent plus spécifiquement une articulation même si le trait de fracture siège bien sur un des os de l’avant bras.

Les fractures de jambe sont souvent choisies comme exemple type de description des fractures ouvertes mais les fractures des os de l’avant-bras sont un autre très bon exemple.
Elles sont cependant moins délabrantes pour les parties molles, avec une ouverture cutanée plus modeste (type 1 dans la classification de Gustilo ou de Cauchoix et Duparc).
Fermées ou ouvertes elles ont un fort risque ischémique par syndrome des loges avec risque d’évolution vers un syndrome de Volkman.

On les considère à partir de la tubérosité bicipitale du radius jusqu’à 2 travers de doigts au-dessus de l’interligne radio-carpien. Au-dessus ce sont les fractures articulaires du coude. En dessous il s’agit des fractures de Pouteau Colles, Goyrand Smith, Gérard Marchand (styloïde ulnaire). Toutes ne sont pas dûes à un traumatisme violent, on observe aussi des fractures de fatigue. Le diagnostic différentiel se pose avec les fractures-luxations particulières de Monteggia et Galeazzi

Fractures diaphysaires combinées radius & ulna

Ce sont des fractures à trait transversal ou oblique court, rarement spiroïde. Elles sont volontiers bifocales avec un 3ème fragment.
Elles peuvent se produire pour un choc direct violent ou indirect en chute, réception ratée sur la main, glissant sur l’avant-bras.
Quand les deux os sont atteints les déplacements peuvent être impressionnants sur la radiographie, et cliniquement bien entendu, mais parfois c’est le fragment intermédiaire qui est fortement basculé tandis que les fragments supérieur et inférieur restent dans l’alignement de l’avant-bras. Les parties molles paraissent alors peu modifiées ou empâtées par de l’oedème. Ce sont ces situations qui sont dangereuses quand un hématome se développe en créant une compression par syndrome de loges.

Même en pleine diaphyse, il faut toujours des clichés des articulations sus- et sous-jacentes, car des traits de fractures au coude et au poignet sont toujours possibles.

Le traitement n’est que très rarement orthopédique chez l’adulte car les déplacements sont souvent importants.
Les fractures isolées d’une diaphyse peuvent être traitées par un plâtre type BABP, brachio-antébrachiopalmaire, mais la consolidation est longue, nécessitant parfois 2 mois d’immobilisation.

Les cals vicieux étant fréquents, l’ostéosynthèse en urgence est le plus souvent pratiquée par plaque vissée, plus rarement par embrochage fasciculé pour l’ulna. Les fractures complexes et ouvertes sont traitées par fixateur externe.

fractures diaphysaires de l’avant bras

échographie : fractures diaphysaires de l’avant bras ostéosynthésée avec incarcération d’un tendon extenseur dans le foyer de fracture

Fracture isolée d’une diaphyse, nightstick fracture

Fracture isolée, plus souvent de l’ulna que du radius, elles résultent d’un traumatisme direct par choc reçu contre la diaphyse. Nightstick désignant une matraque.
C’est l’intégrité du périoste qui conditionne la stabilité de la fracture, parfois en fragment osseux partiel coup d’ongle visible en radiographie, ou véritable fracture transversale.

Elles peuvent être traitées orthopédiquement par BABP voire de manière fonctionnelle par écharpe (mais il faut généralement une immobilisation par attelle plus rigide au tout début du traitement pour atténuer les douleurs).
Les indications chirurgicales comportent les fractures déplacées, notamment avec angulation importante, une fracture comminutive et celles touchant le tiers supérieur de l’ulna.

fracture isolée de la diaphyse cubitale

Fractures chez l’enfant

Au-dessus de 10 ans, elles sont superposables aux fractures de l’adulte, même si on peut tenter un peu plus le traitement orthopédique en se disant que la croissance osseuse corrigera les petites déformations.

En-dessous de 10 ans, le traitement orthopédique concerne la grande majorité des fractures.

Chez l’enfant, on peut se permettre de traiter orthopédiquement car les fractures sont souvent moins déplacées (déplacement en angulation).
Il faut réduire la déformation en bois vert pour réaligner les os dans l’axe de l’avant-bras (sous anesthésie) en cassant la corticale de l’os restée intacte.
Les fractures avec déformations plastiques sont des «plicatures» des os, il n’y a pas de solution de continuité osseuse. Quand l’angulation est forte, elles doivent être réduites sinon on peut simplement immobiliser, surtout chez le petit enfant car la croissance osseuse corrigera en partie la déformation.
C’est de toutes façons la fonction de pronosupination qui guide l’indication de la réduction. Il faut se méfier d’une atteinte associée radiale ou ulnaire, haute ou basse. Dans ce cas un avis chirurgical avant traitement est systématique.

En général elles consolident lentement, parfois 2 mois de plâtre.

fracture en bois vert de la diaphyse radiale

Références

Saragaglia D, Fractures de os de l’avant-bras, Traumatologie à l ’usage de l ’urgentiste, Sauramps medical

Meyer F, Upper extremity and hand injury, Trauma Moore Feliciano Mattox, McGraw Hill editions

Radiopaedia : Greenstick fractures

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