Hémorroïdes : thrombose hémorroïdaire externe
de haut en bas et de gauche à droite : thrombose hémorroïdaire externe, marisques, thrombose oedématiée, procidence hémorroïdaire
Par hémorroïdes on entend beaucoup de pathologies proctologiques or il existe à l’état naturel des réseaux veineux fournis (plexus hémorroïdaires) en deux zones : au niveau de la marge de l’anus et plus haut dans le canal anal.
Sommaire
Physiopathologie
Un ralentissement du flux sanguin au niveau du canal anal favorise la formation de caillots et contrairement à d’autres régions du corps, ils ne vont pas migrer mais donner des accidents locaux. Certaines situations sont à risque de donner des hémorroïdes : cirrhose hépatique (par hypertension portale), 3ème trimestre de grossesse, …
Il existe des hémorroïdes externes, et des hémorroïdes internes, les pathologies des unes et des autres sont assez différentes. Les premières sont des thromboses hémorroïdaires (figure 1 en haut à gauche), donnant un accès douloureux intense sans saignement, guérissant spontanément. Les secondes plus haut situées dans le canal anal sont moins douloureuses mais saignent facilement donnant des rectorragies, et de façon rares quand elles sont volumineuses et prolabées en dehors du canal anal, d’étranglement qui là peuvent saigner et être très douloureux.
Diagnostic
Clinique
La thrombose hémorroïdaire externe se présente comme une douleur située à la marge anale assez intense qui va s’améliorer en quelques jours, mais dont l’intensité va amener le patient à consulter, y compris aux urgences, pour un traitement antalgique (et se faire examiner, parce que s’examiner soi même c’est un peu compliqué).
A l’examen il existe dans une thrombose isolée, une petite « tumeur » indurée mais pas trop de la muqueuse rectale, fréquemment bleutée laissant deviner le contenu thrombotique. Parfois celle-ci a fistulisé et le caillot est en voie d’énucléation. D’autres fois, la réaction oedémateuse est considérable et donne un bourrelet imposant. On voit aussi parfois plusieurs hémorroïdes externes en même temps à différents endroits de la marge anale.
En cas de fistulisation, il peut y avoir un saignement qui amène le patient à consulter, mais ce saignement même chez un patient sous anticoagulants est en général modéré et on peut difficilement confondre avec des rectorragies plus haut situées.
L’évolution tardive des hémorroïdes peut aussi amener le patient à consulter à cause d’une gêne locale, de la sensation d’une boule permanente voire d’une procidence hémorroïdaire ou plus imposante lors de la défécation ainsi que d’un prurit anal.
Différentiel
- fissure anale
- fistule anale (cf La fistule anale de Louis XIV)
- abcès de la marge anale
- tumeurs et cancer du canal anal
- prolapsus hémorroïdaire et rectal
Traitement
Les hémorroïdes externes donnent des crises qui durent à peu près une semaine et pour lesquelles le traitement idéal sera vite instrumental, consistant en une excision, c’est à dire l’incision de la peau d’anus au dessus du caillot (qui forme généralement une petite boule indurée hypersensible) sous anesthésie locale, curetage-élimination du thrombus, la peau cicatrisant sans suture. Si on ne traite pas par petite chirurgie la crise hémorroïdaire, spontanément elle guérira mais au prix de douleurs plus prolongées, le caillot sera résorbé naturellement lentement. Il restera une cicatrice boursouflée hypertrophique de peau en excès, qu’on appelle des marisques (figure 2 en haut à droite). C’est une séquelle inesthétique indolore mais il n’y a pas de traitement particulier à ce stade (pour les éviter, on retire le toit cutané au dessus de la thrombose en découpant une ellipse de peau).
Ce traitement ne connaît quasiment pas de contre-indications (hors gros troubles de coagulation) mais il faut être sûr que c’est bien une thrombose externe. La figure 3 en bas à gauche représente une thrombose hémorroïdaire externe dans un développement oedémateux si important qu’il est généralement déconseillé de traiter par excision (on risque de ne pas accéder au caillot dans la masse de l’oedème et de laisser un saignement persistant plusieurs jours). On peut proposer pour soulager la douleur une injection d’anesthésique local dans le bourrelet d’oedème.
La figure 4 en bas à droite ressemble à la précédente au premier abords mais il s’agit d’hémorroïdes internes (donc venant de l’intérieur du canal anal) tellement développées qu’elles sont prolabées et étranglées par le sphincter externe anal. La muqueuse qui les recouvre est abîmée avec des zones de sphacèle. Une excision à ce niveau donnerait une hémorragie importante continue, il faut donc soit s’abstenir soit traiter chirurgicalement au bloc opératoire dans les cas très importants.
Les thromboses hémorroïdaires isolées peuvent être traitées médicalement soit en accompagnement de l’excision soit seules si le patient ne veut pas subir de traitement instrumental. Il consiste en l’utilisation d’antalgiques forts type palier 2, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de crèmes locales +/- anesthésiantes, voire de vasodilatateurs veineux.
Références
ECN item 273 Pathologie hémorroïdaire
Pathologie hémorroïdaire , Hepatoweb
Hemorrhoids , JAMA
Médias
Hémorroïdectomie pour thrombose hémorroïdaire externe au bloc opératoire
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 
En cas de thrombose hémorroïdaire (externe principalement), il faut savoir prendre son mal en patience. Le temps fait très bien son œuvre !
On ne peut pas dire ça non plus même si une majorité de thromboses hémorroïdaires va évoluer favorablement en quelques jours, ça fait une douleur quand même intense et sur une zone où c’est impossible de s’auto-diagnostiquer. Toute douleur sur une « boule à l’anus » n’est pas une hémorroïde, il y a aussi des abcès de marge anale. La thrombectomie est simple et rapide à réaliser et n’a pas besoin de matériel très sophistiqué, le seul problème c’est que c’est devenu compliqué pour un généraliste de le faire et les urgences
souventtoujours débordées (ou manquant de gens qui en ont l’expérience) ne sont en théorie pas le lieu adapté pour le faire. Obtenir une consultation gastro-entérologique en moins de 48h c’est du sport aussi. Il y a aussi des thromboses assez volumineuses qui percent la peau et s’extériorisent mais pas ne s’évacuent pas complètement qu’il faut finir par un geste local, et ça ça donne des douleurs et des saignements.combien de temps pour que la thrombose H se résorbe seule ?
Tout dépend de sa taille, mais généralement la crise douloureuse cède en quelques jours et en 1 semaine le caillot a été résorbé laissant place à la marisque
bonjour suite a un hemoroide trombosee mon enterologue a fait une incision celà fait maintenant 1 mois j’ai toujours une gene et une toute petite peau qui est bien sur le côte est ce que celà va se remettre en place ou dois je reconsulter merci
Pas sûr, cela semble à un stade cicatrisé, mais si cela vous gêne vous devriez le reconsulter pour avis.